Juha A. Vuori

Tämä kirjoitus käsittelee harmonisen yhteiskunnan ja kiinalaisten ihmisoikeuskäsitysten suhdetta käsitteellisellä tasolla ja näiden käsitteiden merkitystä Kiinan ulkopolitiikalle. Kiinan kommunistisen puolueen pääsihteerin Hu Jintaon raportti puolueen 17. puoluekongressissa 2007 määritti Kiinan tulevan viisivuotiskauden ideologiset johtotähdet. Tieteellisen kehityksen ohella harmoninen yhteiskunta on Hun ja pääministeri Wen Jiabaon ideologisen linjan ydinkäsitteitä.

Sosialistinen harmoninen yhteiskunta on poliittinen käsite, jolla Hu ryhtyi luomaan omaa poliittista panostaan Kiinan ideologiseen rakenteeseen, vaikka käsitettä ei ole nimetty erityisesti Hun aikaansaannokseksi. Käsite on jatkoa Deng Xiaopingin ”sosialismille kiinalaisin erityispiirtein” ja Jiang Zeminin ideologiseksi perinnöksi kanonisoiduille ”kolmelle edustuksellisuudelle”.

Hun panos puolueen oppikokoelmaan vie puolueen yhä kauemmas Mao Zedongin poliittisista opeista ja mahdollistaa talousjärjestelmän uudistamisen jatkamisen. Kolmen edustuksellisuuden myötä kommunistisesta puolueesta on luokkataistelun eturintaman sijaan tullut kaikkien puolue ja jopa vanhat luokkaviholliset on otettu avosylin vastaan. Kun Jiang kosiskeli keskiluokkaa ja rikkaita, Hu koettaa saada kannatusta puolueelle uudistuksista vähiten hyötyneiltä.

Ennen kuin pureudun harmonisen yhteiskunnan tähänastisiin sisältöihin, on aiheellista esittää jokunen sana kiinalaisten ja länsimaisten ihmisoikeuskäsitysten eroavaisuuksista.

Kiinalainen käsitys ihmisoikeuksista

Perinteisesti kiinalaiset käsitykset oikeuksista ovat olleet kiinteästi yhdessä kansalaisten velvollisuuksiin osana yhteiskuntaa, joka tähtää vauraan ja voimakkaan valtion rakentamiseen. Kiinan ihmisoikeusnäkemyksien perustana on kommunitaristinen näkemys yhteiskunnallisesta solidaarisuudesta ja yksilöiden velvollisuuksista toisia kohtaan, ja nykyisissä politiikkalinjauksissa siihen näkemykseen kytketään harmonian edistämisen tavoite. Kiina on korostanut nimenomaan sosiaalisia ja taloudellisia oikeuksia aitoina ihmisoikeuksina.

Läntiset näkemykset ihmisoikeuksista, joissa valtion tehtävänä nähdään yksilön vapauden takaaminen, koetaan Kiinassa abstraktioina, ja jopa vaarallisina. Kiinan ihmisoikeustilanne ei kuitenkaan kiinnostanut länsimaita kovinkaan paljoa ennen vuotta 1989, jolloin voimankäyttö mielenosoittajia vastaan Beijingissä sai aikaan merkittäviä vastalauseita länsimaissa. Ihmisoikeudet nousivat näiden vastalauseiden myötä Kiinan suhteiden agendalle monissa maissa, ja ovat pysyneet siellä Kiinan kommunistisen puolueen säilyttäessä valta-asemansa, toisin kuin eurooppalaisissa sosialistisissa valtioissa ja Venäjällä on käynyt.

Länsimaiden reaktion yllyttämänä Kiina ryhtyi korostamaan poikkeavia ihmisoikeusnäkemyksiään. 1990-luvulla oli erityisen paljon puhetta ”Aasian mallista”, jossa autoritaarinen poliittinen järjestelmä pystyttiin yhdistämään talouskasvuun. Kiinassa esitettiin, että poliittiset ihmisoikeudet eivät kuulu niin konfutselaiseen perinteeseen kuin marxismiin. Kiina ryhtyi myös etsimään vastaavia näkemyksiä esittäviä partnereita muualta Aasiasta ja Afrikasta.

Julistusten tasolla Kiina on kuitenkin omaksunut ihmisoikeudet yhdeksi niistä ”hyvistä”, joita se politiikallaan ilmoittaa ajavansa. Muita hyviä ovat esimerkiksi demokratia, vakaus ja hyvinvointi. Kiinan hallitus on myös julkaissut politiikkalinjauksiaan valottavia ”valkoisia papereita” ihmisoikeuksien kehityksestä Kiinassa. Käsitteelle siis annetaan arvoa, vaikka sen sisältö eroaa länsimaisesta ymmärryksestä. Yksilöiden poliittisia oikeuksia korostavien ihmisoikeusnäkemysten usein esitetään olevan Kiinalle vihamielisten joukkojen ase Kiinaa vastaan, ja niitten avulla väitetään pyrittävän ”rauhanomaiseen evoluutioon”, jolla muutettaisiin Kiinan poliittinen järjestelmä ja siten Kiinan kommunistinen puolue kammettaisiin valta-asemastaan.

Vastavetona Yhdysvaltojen esittämälle ihmisoikeuskritiikille Kiina on esimerkiksi tehnyt omia ihmisoikeusraporttejaan Yhdysvaltojen ihmisoikeusrikkomuksista. Ihmisoikeuskysymys siis esitetään vihamielisen politiikan lyömäaseena, ja toisaalta kysymyksenä, joka on hoidossa ja kiinalaisten oma sisäinen asia.

Palaan tähän ihmisoikeuksien ulkopoliittiseen puoleen artikkelin lopussa, mutta siirryn nyt käsittelemään harmonisen sosialistisen yhteiskunnan käsitettä.

Patrioottisuus ja harmonia

Harmonialla on pitkäaikainen positiivinen kaiku kiinalaisessa yhteiskunnassa. Keisarinajan valtiofilosofiana toiminut konfutselaisuus nimenomaan tavoitteli ”suuren harmonian maailmaa”, joka saavutettaisiin tiettyjä normeja ja ihmisten välisiä suhteita noudattamalla.

Kommunistisen puolueen harmonisen yhteiskunnan periaatteet eivät kuitenkaan noudata keisarinajan valtio-oppeja. Puolueen teoreetikot ovat alleviivanneet, että kyse ei ole eurooppalaisista utopiavisioista eikä Kiinan perinteisestä suuren harmonian maailman tavoitteesta. Kyse on teoreetikkojen mukaan marxilaisen yhteiskunnallisen harmonian ja nyky-Kiinan todellisuuden yhdistämisestä.

Konfutselaisten periaatteiden kuten hyväntahtoisuuden ja vastavuoroisuuden sijaan Hun määrittämät hyveet harmonisessa yhteiskunnassa ovat varsin nationalistisilta kuulostavia. Hun mukaan on muun muassa kunnia rakastaa äidinmaata, palvella kansaa, edistää tiedettä ja työskennellä ahkerasti lakia ja kuria noudattaen; paheita tai häpeitä taas ovat esimerkiksi äidinmaan vahingoittaminen, kansan pettäminen, oman edun tavoittelu, moraalin hylkääminen ja ylenpalttinen luksuksessa ja mukavuudessa rypeminen.

Hun määrittämät harmonisen sosialistisen yhteiskunnan ”kunniat ja häpeät”, eli kansalaisten eettinen toiminta, määrittyvät kahdeksan mittapuun mukaan:

1) On kunnia rakastaa äidinmaata, on häpeä vahingoittaa äidinmaata.
2) On kunnia palvella kansaa, on häpeä pettää kansa.
3) On kunnia edistää tiedettä, on häpeä olla tietämätön.
4) On kunnia työskennellä ahkerasti, on häpeä hakea mukavuutta.
5) On kunnia auttaa ja olla yhteistyössä muiden kanssa, on häpeä tavoitella omaa etua muiden kustannuksella.
6) On kunnia olla rehellinen ja luottamuksen arvoinen, on häpeä hylätä moraali voittojen tavoittelussa.
7) On kunnia olla kurinalainen ja lainmukainen, on häpeä rikkoa lakia ja kuria.
8) On kunnia elää yksinkertaisesti ja työskennellä rankasti, on häpeä kylpeä luksuksessa ja nautinnossa.

Hun asettamat kunnian ja häpeän kriteerit muistuttavat konfutselaisen harmonisen yhteiskunnan sijaan pikemminkin Neuvostoliiton Stalinin jälkeistä oppia kommunistisesta puolueesta ”koko kansan puolueena” ja Neuvostoliitosta ”koko kansan valtiona”. Myös Neuvostoliitossa korostettiin sosialistisen äidinmaan rakastamista, yhteisen hyvän palvelemista ja totuudenmukaisuutta. Kiinalaiset teoreetikot ovat kuitenkin kiivaasti kiistäneet harmonisen yhteiskunnan yhteyden neuvostoliiton poliittisiin oppeihin. Kyse on ”sosialismista kiinalaisin erityispiirtein”.

Aineksia oikeutettuun vastarintaan

Paikallishallinnon korruptiota ja väärinkäytöksiä vastustavien ja kritisoivien kokoontumisten määrä on nyky-Kiinassa melkoinen. ”Oikeutettua vastarintaa” harrastavat talonpojat ja muut vääryyttä kokeneet vetoavat usein puolueen esittämiin periaatteisiin ja niiden noudattamattomuuteen esittäessään omia vastalauseitaan paikallisviranomaisille. Vastarinta on oikeutettua, jos se perustuu puolueen linjauksiin ja on niiden mukaista.

Hun näkemys harmonisesta yhteiskunnasta antaa ammuksia tällaiselle vastarinnalle. Hän on asettanut sosialistisen harmonisen yhteiskunnan kriteereiksi ”sosialistisen yhteiskunnan, joka on demokraattinen ja lakiin perustuva, reilu ja oikeudenmukainen, luotettava ja ystävällinen, täynnä intoa ja elinvoimaa, turvallinen ja järjestyksellinen, ja jossa ihminen ja luonto ovat harmoniassa.”

Harmonisella yhteiskunnalla koetetaan luoda kuva, jossa kommunistinen puolue siirtyy pari piirua ihmisen suuntaan. Reformeja seuranneet vaurauden hedelmät eivät ole jakautuneet tasaisesti ja korruptio niin valtion kuin puolueen hallinnossa on kroonista. Hu ja Wen esittävät itsensä kansan miehinä, jotka taistelevat korruptiota vastaan ja koettavat jakaa kerääntynyttä varallisuutta tasaisemmin kaikille. Heidän mukaansa ihmisten varallisuus ja hyvinvointi lisääntyvät, kun noudatetaan ”tieteellistä kehitystä”, joka on toinen Hun Kiinan johtotähdiksi lanseeraamista käsitteistä. Tämän tien lopussa lepää harmoninen yhteiskunta.

Harmonisen yhteiskunnan julkilausuttuina tavoitteina ovat niin lain toimivuus, oikeudenmukaisuus, kohennettu demokratia kuin yhteiskunnallinen järjestys ja ympäristötilanteen kohentaminen. Harmoniset suhteet yhteiskunnassa ovat tämän opin mukaan seurausta vaurauden lisääntymisestä sosialismin alla, mikä lopulta johtaa luokkien ja valtion katoamiseen kommunismin asteella.

Nämä periaatteet vastaavat kiinalaisia ihmisoikeusnäkemyksiä: ihmisten varallisuus ja hyvinvointi lisääntyvät, kun noudatetaan tieteellistä kehitystä ja tavoitetaan harmoninen yhteiskunta. Harmonisen yhteiskunnan tavoite siis siirtää puoluetta myös pari piirua kiinalaisten taloudellisia ja sosiaalisia korostavien ihmisoikeusnäkemysten suuntaan.

Kiinan poliittisella järjestelmällä ja sen viranomaisilla on paljon voimakeinoja, mutta merkittävästi vähemmän houkuttimia kaikkein vähäosaisimmille. Vääryyttä kokeneet voivat nyt vedota suoraan Hun puheisiin laeista, reiluudesta ja oikeudenmukaisuudesta sekä ”keskustan ihmiskeskeiseen henkeen”. Tämän on tarkoitus lisätä niin Hun kuin puolueen kannatusta, ja sen se voi hyvin niin myös tehdä.

Mutta miten on poliittisten oikeuksien laita?

Harmonisen yhteiskunnan kriteereinä ovat myös turvallisuus ja järjestys. Tähänastisessa kansantasavallan historiassa ne ovat olleet reiluutta ja oikeudenmukaisuutta arvovaltaisempia periaatteita. Paikalliset viranomaiset voivat siis myös jatkossa vedota ”vakauteen ja yhtenäisyyteen” ja hiljentää oikeuksiaan vaativat, mikäli protestoijat eivät onnistu saamaan paikallisia puoluevirkailijoita korkeampaa tukijaa vaatimuksilleen.

Hu on korostanut erityisesti ”neljää järkähtämättömyyttä” (si ge jianding buyi), eli ajattelun vapauttamista (jiefang sixiang), reformeja ja avautumista, tieteellistä kehitystä ja harmonista yhteiskuntaa sekä verrattain vauraan yhteiskunnan rakentamista (xiakang shehui).

Läntisten ihmisoikeuskäsitysten näkökulmasta neljästä järkähtämättömyydestä ensimmäinen, eli ajattelun vapauttaminen on kaikkein mielenkiintoisin. Ajattelun vapauttaminen tai emansipaatio viittaa vasemmiston ajatusten kahleiden murtamiseen. Voisiko Hu olla valmis menemään pidemmälle esimerkiksi demokraattisissa kokeiluissa?

Läntisestä ihmisoikeuskäsityksestä tarkasteltuna, nämä periaatteet, vaikka voivat johtaa merkittäviinkin poliittisiin uudistuksiin, eivät kuitenkaan ole radikaalien poliittisten uudistusten tae; demokraattisen sosialismin sijaan Hu on korostanut nimenomaan tieteellistä sosialismia Kiinan poliittisena oppina. Vaikka neljä järkähtämätöntä merkittäviä poliittisia avauksia ovatkin ja tulevat ohjaamaan Kiinan politiikkaa ja julkilausumia, ne ovat silti pikemminkin kuin neljä modernisaatiota ja avautumispolitiikka kuin uusi ideologinen perälauta.

Neljä perimmäistä periaatetta, eli: 1) sosialistisella linjalla pysyminen, 2) kansan demokraattisen diktatuurin ylläpitäminen, 3) kommunistisen puolueen johtoasema, ja 4) marxismi-leninismi-Mao Zedongin ajattelu, johon nykyään voi lisätä Deng Xiaopingin teorian ja Jiang Zeminin tärkeät ajatukset kolmesta edustuksellisuudesta, muodostavat edelleen Kiinan poliittisen järjestelmän ydinarvojen perimmäisen joukon, jota ei voi kyseenalaistaa joutumatta vaikeuksiin. Kiinalaisten poliittiset oikeudet siis edelleen rajoittuvat kommunistisen puolueen määrittämiin oikeuksiin.

Harmoninen yhteiskunta ja harmoninen maailma

Harmoninen yhteiskunta ja harmoniaan viittaavat poliittiset opit eivät tämän päivän Kiinassa rajoitu kiinalaiseen yhteiskuntaan ja vain kiinalaisten ihmisoikeuskysymyksiin. Kiinan kansainvälisen politiikan nykyinen johtotähti eli harmoninen yhteiskunta, rauhanomainen kehitys ja harmoninen maailma on korvannut Hun hallinnon ensin esittämän Kiinan rauhanomaisen nousun käsitteen.

Uutta linjausta, erityisesti rauhanomaista kehitystä, verrataan Kiinassa Yhdysvaltojen ihmisoikeuspolitiikkaan. Vaikka Yhdysvallat on liehuttanut ihmisoikeuksien lippua yhtenä diplomatiansa perustana, on Yhdysvaltoja usein kritisoitu sen yhteistyöstä ei-demokraattisten valtiojohtojen kanssa, joista useat omaavat myös kyseenalaisen johtamiskulttuurin ihmisoikeuksiin nähden. Kansainvälisen politiikan realiteetit ovat usein kumonneet idealistiset julistukset.

Yhdysvaltojen tavoin myös Kiinan diplomatian perustana ovat harmoniaa ja rauhaa korostavat periaatteet. Myös Kiina joutuu kuitenkin kohtaamaan kovat paineet ja realiteetit, jotka voivat kyseenalaistaa rauhanomaisuutta ja harmoniaa korostavat julistukset. Tavoitelleessaan globaalin suurvallan asemaa, Kiina saattaa joutua luopumaan valtioiden sisäisiin asioihin puuttumattomuuden linjastaan. Yhdysvallat ja EU ovat korostaneet ihmisoikeuksia yhtenä periaatteena, johon vedoten valtiot voivat puuttua toisten valtioiden itsemääräämisoikeuteen. Voiko Kiina jatkossa välttyä osallistumasta näihin ”oikeutettuihin sotiin”?

Kiinan nykyisissä ulkopoliittisissa näkemyksissä korostuu käsitys ihmisoikeuksista materiaalisina, taloudellisina ja sosiaalisina oikeuksina: taloudellisen kehityksen katsotaan toteuttavan ihmisten oikeuden materiaalisiin elinehtoihin ja kehitykseen. Kiinan näkemyksissä ihmisoikeudet eivät nouse valtioiden suvereniteetin ylitse, ja siten Kiina edelleen korostaa puuttumattomuutta toisten valtioiden itsemääräämisoikeuteen.

Euroopassa, jossa kehitysyhteistyö on ehdollistettu, kritisoidaan Kiinan lisääntynyttä läsnäoloa esimerkiksi Afrikassa – varsinkin valtioissa, joiden johtajat eivät kunnioita eurooppalaisia näkemyksiä ihmisoikeuksista. Kiinan suosio saattaa johtua juuri siitä, että Kiina ei ehdollista apuaan ja yhteistyötään. Kiina voi edelleen vahvistuessaan ja Afrikan politiikkansa onnistuessa tarjota vaihtoehdon ehtoja asettaville eurooppalaisille.

Kiinaa on kuitenkin kritisoitu esimerkiksi Etelä-Afrikan presidentti Mbekin taholta siirtomaavaltaisesta toiminnasta, sillä Kiina haluaa vain viedä raaka-aineita ja tuoda jalostettuja tuotteita, näin toistaen samaa mallia kuin siirtomaavallat ja niiden seuraajat. Ei siis ole varmaa, tuleeko Kiinan Afrikan-politiikka nykyisessä mallissaan onnistumaan, niin afrikkalaisten hyväksynnän vaikeutuessa ja EU:n ja USA:n painostuksen kasvaessa. Jos Kiina kuitenkin onnistuu saamaan merkittävää vaikutusvaltaa, tämä saattaa vaikeuttaa EU:n ehdollistamispolitiikkaan pohjautunutta toimintaa Afrikassa.

Mikäli Kiina saavuttaa merkittävän globaalin aseman myös pehmeän vallan lähteenä, saattavat läntisten ihmisoikeusnäkemysten ja politiikan sijaan kiinalaiset taloudelliset ja sosiaaliset oikeudet hallita maailman kehityspolitiikkaa.

Juha A. Vuori
(Kirjoittaja on valtiotieteiden lisensiaatti ja yliassistentti Turun yliopiston valtiotieteiden laitoksella. Artikkeli perustuu kirjoittajan puheenvuoroon Suomi–Kiina-seuran Kiina ja kehitys -tilaisuudessa kulttuurikeskus Caisassa 13.10.2007. Tilaisuus järjestettiin Suomen ulkoasiainministeriön tuella.)

Sini Harkki

Annikki Arponen Kiina sanoin ja kuvin 1/2008

Kiinassa oikeudet on perinteisesti myöntänyt valtio, joka voi myös peruuttaa ne. Koska samanarvoisuuskäsitys ei Kiinassa ole yleisesti kulttuuriin juurtunut, kiinalaisen on vaikea mieltää omaa oikeuttaan synnynnäisiin, yhteisöstä riippumattomiin oikeuksiin. Näin hän ei myöskään osaa luonnollisesti antaa oikeuksia toiselle. Ajatus, että kuka tahansa ihminen on samanarvoinen kuin omaan heimoon, perheeseen, sukuun ym. kuuluva, ei ole kiinalaisessa yhteisössä välttämättä vallitseva. Kiinalaiselle oman perheen jäsen on enemmän oikeassa ja oikeutettu enempään kuin ventovieras.

Yhteisön oikeus vai yksilön oikeus?

Kun oikeudet ovat Kiinassa perinteisesti määräytyneet sen mukaan, minkä yhteisön jäsen olet ja missä asemassa olet yhteisössäsi, on oikeuksien puolustamisen hoitanut kukin yhteisö kiistatilanteessa toista yhteisöä vastaan. Oikeuksien turvana ei siis ole ollut laki, vaan sosiaaliset suhteet ja niiden mukanaan tuoma yhteisömoraali ja yhteisöetiikka. Siis mikä on hyväksi meidän heimolle, yhteisölle, on oikein, ja mikä vahingoittaa yhteisöä, on väärin, laitonta.

Kiina on edelleen enemmän heimoyhteiskunta kuin Suomi. Nykyisin Suomi on jo yksilöyhteiskunta. Kaikkien yhteiskuntien kehitys näyttää kulkevan heimoyhteiskunnasta kohti yksilöyhteiskuntaa. Länsimaat ovat vain aloittaneet tämän kehityksen aiemmin ja ovat siinä pitemmällä kuin Kiina. Meillä länsimailla oli se etu aikoinaan, että kumppanimme kehittyivät ympärillämme samaan tahtiin. Nyt Kiina on yhtäältä mukana globaalikehityksessä ja astuu toisaalta polkuaan oman yksilöyhteiskuntansa kehittämisessä kumppaninaan muutamia muita Aasian maita. Erityisen hyvin tämä ero näkyy siinä, miten rajautuvat yhteisön oikeudet jäseniinsä nähden ja yksilön oikeudet säilyä vapaana yhteisön puuttumisesta asioihinsa.

Lakivaltio vai oikeusvaltio?

Kiina on viimeisen parin vuosikymmenen aikana täydentänyt lainsäädäntöään useilla sadoilla uusilla laeilla. Useimmat lait tähtäävät kuitenkin edelleen siihen, miten yhteisö puolustaa itseään kansalaisia vastaan. Tämä on tyypillistä heimoyhteiskunnan oikeuskäsitykselle. Siksi Kiinan on usein vaikea ymmärtää, miksi me länsimaiset pidämme jotain yksilön oikeusturvaan kuuluvaa asiaa tärkeänä. Kiinan oman arvojärjestyksen mukaan sen vuoro tulee vasta, kun yhteisön oikeudet ja mahdollisuudet on hoidettu kuntoon. Tämä ero näkyy selvästi, kun keskustellaan Kiinan kanssa ihmisoikeusasioista.

Lain määräykset on perinteisesti Kiinassa käsitetty ennen kaikkea rangaistuksen määräämiseksi tapauksissa, joissa yhteisömoraali syystä tai toisesta pettää eli tapahtuu jotain yhteisön edun vastaista. Tästä syystä lakiin on perinteisesti Kiinassa suhtauduttu ikään kuin rankaisevana rikoslakina. Sillä hoidetaan tapaukset, joissa ei yhteisömoraali ole toiminut. Kiinalaiset vasta opettelevat kirjoittamaan lakeja, joiden teksti ja henki on oikeuksia puolustava. Kiinan lainsäädäntö kirii kiinni monen kymmenen vuoden aukkoa. Lain toimeenpanotilanteen kohentuminen on ollut hitaampaa kuin lainsäädännön lisääntyminen. Kiinan oikeusvaltio on edelleen varsin ’ohut’. Lainsäädäntö heijastaa keskushallituksen ajatusta, mutta toimeenpanoon paikallistasolla ei keskushallituksen valvonta useinkaan riitä, jolloin oikeusvarmuus toteutuu epätasaisesti maan koonkin huomioon ottaen. Talousuudistusten ja elintasoerojen tuloksena on syntynyt monta Kiinaa entisen yhden asemesta. Oikeusalan mahdolliset uudistukset pitäisi kyetä viemään läpi lyhyessä ajassa, jottei entisen ja uuden ylimenokausi venyisi ja jättäisi tilaa ’harmaalle vyöhykkeelle’.

Markkinatalous = oikeusvaltio?

Yksityisen kiinalaisen mahdollisuudet vaikuttaa omaan elämäänsä kasvoivat rajusti, kun Kiina aloitti talousreformit ja siirtyi jakamistaloudesta rahatalouteen. Kun kiinalainen aiemmin sai asunnon, työpaikan, päivähoito- ja koulupaikan lapselleen, hän saa nykyisin rahaa ja valitsee itse, mihin sen käyttää. Oman rahan saaminen on vaikuttanut yhtä järisyttävästi kiinalaisen käsitykseen oikeusvaltiosta ja oikeuksista kuin meillä naisen aseman kohenemiseen sen jälkeen, kun nainen saattoi hallita omaa omaisuuttaan ja elättää itsensä omalla työllään.

Talousreformin mukanaan tuomat uudet omistusmuodot nopeuttavat Kiinan oikeuskulttuurin muutosta. Kun yksilön on nykyisin mahdollista omistaa omaisuutta ohi yhteisönsä ja osallistua omaisuudellaan yhteiskunnallisesti, kiinnostuu yksityinen kiinalainen entistä enemmän omista oikeuksistaan. Esimerkiksi kiinalaisten toiveet saada taloudellisessa riita-asiassa puolueeton ratkaisu luovat paineita oikeuslaitoksen uudistamiseen.

Yleisesti odotettiin, että Kiinan siirtyminen markkinatalouteen merkitsee oikeusvaltion lujittumista, koska oletettiin, ettei markkinataloutta voi harjoittaa ilman oikeusvaltiota. Kiina on osoittanut nämä olettamukset vääriksi ainakin siltä osin, että menestyksellistä taloudellista toimintaa voi harjoittaa ilman, että valtion valtaa on rajattu, ilman vapaata tiedonvälitystä ja kansalaisyhteiskuntaa.

On totta, että Kiinassa valtio on viime vuosina vetäytynyt kauemmas kiinalaisen elämän taloudellisista ratkaisuista. Vapaus ja itsenäisyys tehdä valintoja ja ratkaisuja, toisin sanoen vaikuttaa omaan elämäänsä, on lisääntynyt. Samalla on lisääntynyt myös turvattomuus ja eriarvoisuus, sillä Kiina on valinnut mallin, jossa tulonjakoon ei puututa verotuksella. Muissa kuin kansalaisten yksityistaloudellisissa ratkaisuissa valtion vetäytymisen tahti on ollut verkkaisempaa.

Kiinalaiset ovat oppimassa uutta oikeuskulttuuria, johon kuuluu kaikkien samanarvoisuus minun itseni kanssa. Se, että rikoksesta epäilty tai jopa siihen syyllistynyt ja tuomittu on oikeutettu samoihin oikeuksiin kenen muun kanssa tahansa, on kiinalaisille vielä vaikeasti miellettävä asia. Me ulkopuoliset voimme rohkaista kiinalaisia antamaan oikeuksia toisilleen, tukea heimoyhteiskunnassa yksilöityviä kiinalaisia ja kehittää yhdessä kansalaisten osallistumismalleja sille kasvavalle joukolle kiinalaisia, jonka perustarpeet ovat jo tulleet tyydytetyksi ja jonka kiinnostus yhteiskunnalliseen vaikuttamiseen on herännyt. Lisäksi voimme vakuuttaa kiinalaisille, että oikeusvaltiota ja taloudellista vaurautta voi kehittää samanaikaisesti ja osoittaa, että kansalaisten oikeuksien turvaaminen edistää yhteiskuntarauhaa.

Annikki Arponen
(Artikkeli perustuu kirjoittajan puheenvuoroon Suomi–Kiina-seuran Kiina ja kehitys -tilaisuudessa kulttuurikeskus Caisassa 13.10.2007. Tilaisuus järjestettiin Suomen ulkoasiainministeriön tuella. Artikkeli on julkaistu Kiina sanoin ja kuvin -lehden numerossa 1/2008.)

Auli Starck Kiina sanoin ja kuvin 4/2007

Kiinan nopea vaurastuminen on tuonut hyvinvointia miljoonille ja miljoonille ihmisille. Kehitysyhteistyöllä on ollut oma osuutensa köyhyyden vähentämisessä. YK:n Elintarvikeohjelma (WFP) tuki Kiinan maaseudun kehittämistä 25 vuoden ajan kunnes katsoi Kiinan saavuttaneen riittävän ruokaturvan tason.

YK:n Elintarvikeohjelma World Food Programme (WFP) on ruokkinut kymmeniä miljoonia kiinalaisia vuosina 1979–2005. Paremmin hätäavustaan tunnettu organisaatio toteutti Kiinassa vain yhden suuren hätäapuoperaation Jangtsen tulvien uhreille 1998–1999, muutoin WFP on Kiinassa toiminut pitkäjänteisen kehityksen puolesta ruoka-avustusten kautta. Viimeinen maaohjelma 2001–2005 keskittyi integroituun maaseutukehitykseen, jossa tavoitteena oli parantaa Kiinan köyhimpien alueiden elinkeinoja ja ruokaturvaa sekä vähentää köyhyyttä. Apu – arvoltaan 56 miljoonaa dollaria mukaan lukien 347 000 tonnia vehnää – kohdennettiin 4,7 miljoonalle avunsaajalle Kiinan läntisten ja keskisten provinssien vuoristoisilla syrjäseuduilla. Maan eteläosissa vehnä vaihdettiin riisiannoksiin erilaisten ruokailutottumusten vuoksi.

Huomattava osa avunsaajista kuului eri vähemmistökansallisuuksiin, ja erityinen huomio annettiin sille, että ohjelma hyödyttäisi naisia ja tyttöjä. Monilla alueilla maaseutu on naisistunut, kun miehet ovat lähteneet töihin kaupunkeihin tai kaivoksiin. Perheen maapalstaa hoitamaan jäänyt vaimo on usein vailla koulutusta eikä välttämättä saa mitään apua perinteisesti miehille kuuluvissa töissä. Toisaalta taas löytyy kyliä, joissa suurin ongelma oli asukkaiden mukaan vaimojen puute: tytöt hakeutuvat kaupunkeihin töihin eivätkä halua naimisiin surkeisiin kyliin. Paikoin poikalasten suosiminen on jo edennyt niin pitkälle, että tytöillä alkaa olla etulyöntiasema puolisoa valittaessa.

Ruokaa työhön tai koulutukseen osallistumalla

Kehitysohjelmissa WFP:n avustus ei tule aivan ilmaiseksi, vaan vehnää tai riisiä saa osallistumalla sovittuun työhön tai koulutukseen. Päiväannos oli noin 4 kiloa. Naisia oli yli puolet työhön osallistujista ja lähes 80 % koulutukseen osallistujista.

WFP:n selvitysten mukaan kaikki vilja käytettiin ihmisravinnoksi projektialueilla, ruokaa ei myyty eteenpäin. Ruoka kehitysresurssina auttaa avustuksen kohdentamisessa kaikkein köyhimmille, kun parempituloiset eivät vaivaudu osallistumaan työntekoon tai koulutukseen pelkän ruoan houkuttelemana. Samoin naisten on helpompi päättää avustuksen käytöstä perheessä, kun kyseessä ei ole raha vaan vilja-annos.

Ruoasta ei tietenkään rakenneta kastelukanavaa eikä sillä makseta asiantuntijoiden palkkoja. Vehnän lisäksi WFP siis maksoi osan kuluista rahassa. Lisäksi ohjelma toteutettiin läheisessä yhteistyössä Kiinan Maatalousministeriön ja Kansainvälisen maatalouden kehittämissäätiön IFAD:n (International Fund for Agricultural Development) kanssa. Kiinan valtio maksoi lähes 60 % koko ohjelman kustannuksista, IFAD puolestaan rahoitti erityisesti infrastruktuurin parantamista ja pienlainoja kyläläisille.

Paikallisten asukkaiden osallisuus on edellytys kehitysohjelmien onnistumiselle. Paitsi osallistumalla itse työntekoon, kyläläiset osallistuivat myös toiminnan suunnitteluun, arviointiin ja päätöksentekoon. Joka kylässä perustettiin pieni työryhmä vastaamaan projektin toteutuksesta kylätasolla, ja erikseen sovittiin, että vähintään kaksi yleensä noin viidestä jäsenestä tuli olla naisia. Osallistavia menetelmiä käyttämällä valittiin sellaisia töitä, koulutusta ja investointeja, joita paikalliset asukkaat, niin miehet kuin naisetkin, pitivät kaikkein tärkeimpinä.

Useissa kylissä ruoan voimin rakennettiin kastelukanavia, tehtiin maanparannustöitä, suojeltiin rinteitä eroosiolta, kaivettiin vesisäiliöitä ja istutettiin hedelmäpuita. Ohjelman avulla korjattiin myös kouluja ja terveysasemia, asennettiin juomavesijärjestelmiä sekä parannettiin käymälöitä. Maan eteläisemmissä osissa asennettiin lisäksi biokaasuyksiköitä, joilla jo parin sian lannasta saa tuotettua puhdasta ja helppokäyttöistä energiaa kotikäyttöön.

Koulutuksen osalta yleisintä oli käytännön lukutaidon opetus. Tämä hyödytti erityisesti etnisiin vähemmistöihin kuuluvia lukutaidottomia naisia, joiden äidinkieli ei ole han-kiina. Kursseilla opeteltiin muun muassa pankissa ja kaupassa asiointia, lomakkeiden täyttämistä ja laskemista. Myös terveyttä, ravitsemusta ja hygieniaa käsittelevät kurssit olivat toivottuja. Koulutusta oli usein myös uusista tehokkaammista ja kestävämmistä maanviljelytekniikoista, eläintenhoidosta, markkinoinnista sekä uusista mahdollisuuksista elinkeinotoiminnan monipuolistamiseksi. Pienimuotoisesti tuettiin myös ruoka-annoksin tiibetiläistyttöjen koulunkäyntiä Qinghain alueella.

Erityisesti koulutuksen yhteydessä mutta myös muutoin ohjelman aikana ihmisiä valistettiin HI-viruksesta ja AIDSista. Kiinan köyhällä maaseudulla tyypillinen tapa saada HIV-tartunta on ollut verenluovutus maksua vastaan, ja tietoisuus taudista on ollut hyvin alhainen.

Kehitysyhteistyössä laskusuunta

WFP:n avustus Kiinalle lakkasi vuonna 2006, sillä Kiinassa on jo saavutettu riittävä ruokaturvan taso eli maa pystyy ruokkimaan itse omat kansalaisensa, vaikka paikallisesti ruoasta vielä saattaakin olla pula. Viimeisen maaohjelman yhtenä tavoitteena oli myös siirtää taitotietoa Kiinan maatalousministeriölle, jotta jatkossa Kiina voisi toteuttaa vastaavia maaseudun kehitysohjelmia rannikon provinssien tukiessa sisämaan ”kummialueita”.

Vielä 2000-luvun alussa WFP oli suurimpia YK-järjestöjä Kiinassa UNDP:n ja Unicefin ohella. Edelleen Kiinassa toimii yli 20 YK-järjestelmään kuuluvaa järjestöä, joista osa toteuttaa edelleen varsinaisia kehitysyhteistyöhankkeita ympäri maata. Suuri osa Kiinan kanssa tehtävästä kehitysyhteistyöstä on nykyisin kuitenkin lähinnä asiantuntija-apua ja neuvontaa, jonka tarkoituksena on tukea Kiinaa sen omissa kehitystavoitteissa. Tärkeimmät painopistealueet seuraavina vuosina ovat

1) tasa-arvoinen talouskasvu,
2) sosiaalisen kehityksen kansallisen kapasiteetin vahvistaminen,
3) luonnonvarojen kestävä käyttö,
4) taistelu HIV/AIDSia, tuberkuloosia, malariaa ja muita tauteja vastaan sekä
5) Kiinan roolin vahvistaminen kansainvälisessä yhteistyössä.

Vaikka Kiinaan suunnatut kehitysyhteistyövarat ovat selvästi laskeneet viime vuosina, se on vielä merkittävä avun vastaanottaja. Esimerkiksi Australia, Japani, Kanada ja Saksa ovat olleet vahvasti esillä kehitysyhteistyösektorilla Kiinassa.

Kiina kehitysavun antajana?

Kiinaa käytetään usein esimerkkinä siitä, miten talouskasvu voi auttaa voittamaan köyhyyden. Muutamassa vuosikymmenessä noin 300 miljoonaa kiinalaista on noussut syvästä köyhyydestä ja saavuttanut siedettävän elintason. Vaikka hyvin köyhiä on laskentatavasta riippuen Kiinassa edelleen 30–200 miljoonaa ja Kiina itsekin katsoo kuuluvansa kehitysmaiden joukkoon, on Kiina matkalla vähintäänkin keskituloisten maiden joukkoon ja siirtymässä avun vastaanottajasta lahjoittajien puolelle. Kehitysyhteistyöresurssien sijaan Kiina saisi uudenlaisen roolin ja uutta vaikutusvaltaa kansainvälisessä yhteisössä.

Kiina on jo aloittanut ruoka-, asiantuntija- ja raha-avustusten antamisen WFP:n kautta mm. Afganistaniin ja Afrikan nälänhätäalueille. Tulevaisuudessa WFP soisi Kiinan olevan sille tärkeä lahjoittaja, ja sen takia järjestöllä onkin edelleen pieni toimisto Pekingissä. Toki Kiinan toimistosta käsin avustetaan myös WFP:n toimistoa Pohjois-Koreassa.

Kahdenvälistä yhteistyötä Kiinalla on ollut jo pitkään muiden kehitysmaiden kanssa. Se on esimerkiksi toimittanut ruokaa ja muita tarvikkeita naapuriinsa Pohjois-Koreaan, ostanut raaka-aineita Kaakkois-Aasian maista ja investoinut Afrikan öljyntuottajamaihin jopa hieman kyseenalaisilla tavoilla taloudellisten intressien korostuessa. Jotta Kiinaa voisi pitää varsinaisena kehitysavun antajana, se olisikin saatava mukaan globaaliin kehityspoliittiseen keskusteluun ja huomioimaan yhteistyössään taloudellisten ja poliittisten kriteerien lisäksi myös muun muassa paikallisten ihmisten oikeudet, ympäristön ja hyvät hallintotavat.

Kokemukset paikan päällä

Kehitysyhteistyö Kiinan kanssa oli toisaalta hyvin haastavaa ja toisaalta erittäin palkitsevaa. WFP:n ohjelmassa työskennellessäni säästyin lähes kaikilta sellaisilta vaikeuksilta, joita uuden yhteistyön käynnistäminen ja suhteiden luominen toisi tullessaan. Sen sijaan päänsärkyä tuotti suhteiden vaalimiseen liittyvä yletön kupinnosto gan bei. Kädenvääntöä tuli silti esimerkiksi kohdekylien valinnassa, kun WFP:n kriteerinä oli tarjota apua kaikkein köyhimmille, ja paikallisilla virkamiehillä oli omia näkemyksiään sopivista kylistä. Kiina on valtava maa ja paikallisten olosuhteiden huomioiminen on haasteellista. Ohjelmaa ei voi suoraan kopioida alueelta toiselle. Kylätason ja keskushallinnon väliin mahtuu myös niin monta väliporrasta ja hierarkiaa, että esimerkiksi ongelmia saatetaan silotella liikaakin eikä niistä tällöin opitakaan. Vaikka vierailinkin projektialueilla suunnittelu- ja seurantamatkoilla ja tapasin tuen piiriin kuuluvia perheitä ja yksilöitä, tuntui ruohonjuuritason tavoittaminen Pekingistä käsin vaikealta. Kun syrjäisissä kylissä kohtasin luolissa asuvia lapsenlapsistaan huolehtivia mummoja ja samaan aikaan pääkaupunki vaurastui silmissä ja Kiina panosti avaruuden valloittamiseen, oli kehitysyhteistyön motiivi välillä hukassa.

Onnistumisen iloa sen sijaan tuotti paikallinen osaaminen ja vahva virkakoneisto joka tasolla, minkä ansiosta hankkeet toteutuivat suunnitelmien mukaan ja tehokkaasti. Koska kiinalaiset osallistuivat vahvasti hankkeiden toteutukseen ja Kiinalla on resursseja myös ylläpitoon, hankkeiden tulevaisuus vaikuttaa kestävältä. Kiinassa oli myös mahdollista edistää naisten asemaa osana kehitysyhteistyötä, mikä ei ole itsestään selvää kaikissa kulttuureissa. Erityisen innoissaan paikalliset työntekijät tuntuivat olevan osallistavien menetelmien käytöstä hankkeiden suunnittelussa ja arvioinnissa, mikä poikkeaa paljon perinteisestä ulkoaopettelusta ja ylhäältä alaspäin annetuista ohjeista. Parhaimpiin muistoihini Kiinasta kuuluvat matkat alueilla, joissa hankkeet olivat antaneet ihmisille uusia mahdollisuuksia ja toivoa paremmasta.

Suomen kehitysyhteistyö Kiinassa

Suomen kehitysyhteistyö Kiinassa on vähäistä. Kahdenvälisiä hankkeita on meneillään vain yksi, Oikeuslaitosten yhteistyö maiden oikeusministeriöiden välillä. Suomen osuus on noin 100 000 euroa vuodessa. Sen lisäksi Suomen lähetystöllä on käytössään paikallisia määrärahoja noin 40 000 euroa vuodessa, joista on tuettu esimerkiksi vähemmistökulttuurin asemaa tiibetiläisalueilla.

Suomalaisia kansalaisjärjestöhankkeita on Kiinassa käynnissä muutamia, vuonna 2007 yhteensä kahdeksan. Hankkeet liittyvät pääasiassa koulutukseen, terveyskasvatukseen ja maaseutukehitykseen. FIDA Internationalilla ja Suomen Lähetysseuralla on pisin kokemus Kiinasta ja useita hankkeita kummallakin. Suomen ulkoasiainministeriön tuki on 70000–130000 euroa vuodessa kullekin hankkeelle. Lisäksi esimerkiksi suomalaisten kansalaisjärjestöjen Siemenpuu-säätiö tukee suoraan kiinalaisten opiskelijaryhmien ympäristöhankkeita.

Sen sijaan Suomen korkotukiluotoista suurin osa suuntautuu Kiinaan. Tänä vuonna käynnissä on viitisenkymmentä hanketta, joissa luottoa annetaan tyypillisesti kymmeneksi vuodeksi ja korkotuen osuus on noin miljoona euroa. Korkotukea saa siis suomalainen yritys, jonka hanke edistää taloudellista, sosiaalista ja ympäristön kestävyyttä Kiinassa.

Lisätietoa Suomen kehitysyhteistyöstä www.formin.fi

Lisätietoja YK:n elintarvikeohjelmasta www.wfp.org

Auli Starck
(Artikkeli perustuu esitelmään, jonka kirjoittaja piti Suomi–Kiina-seuran järjestämillä Kiina ja kehitys -tapahtumapäivillä 13.10.2007 kulttuurikeskus Caisassa. Tilaisuus järjestettiin Suomen ulkoasiainministeriön tuella. Artikkeli on julkaistu Kiina sanoin ja kuvin -lehden numerossa 4/2007.)

Outi Luova

Kiina on onnistunut hyvin absoluuttisen köyhyyden vähentämisessä, mutta kaupunkien ja maaseudun väliset elintasoerot ovat kasvaneet Kiinassa poikkeuksellisen nopeasti viimeisen 15 vuoden aikana. Kiinan uuden johtajasukupolven suurimpiin haasteisiin kuuluukin alueellisten tuloerojen kasvun taltuttaminen yhteiskunnan tasapainon säilyttämiseksi. Ongelman ratkaisemiseksi Kommunistisen puolueen pääsihteeri Hu Jintao on määritellyt Kiinalle uuden kehitysstrategian, jota kutsutaan ihmiskeskeisen kehityksen malliksi.

Kiinan johtajat havahtuivat 1990-luvun lopulla tutkijoiden varoituksiin suurten alueellisten erojen vaikutuksesta yhteiskunnan tasapainoon. Kommunistisen puolueen pääsihteeri Jiang Zemin käynnistikin vuonna 1999 niin kutsutun Lännen kehittämisstrategian taloudellisten erojen kaventamiseksi rannikon ja läntisten osien välillä. Kiinalaistutkijat, tunnettu ekonomisti Hu An’gang etunenässä, kritisoivat kuitenkin vanhan mallin mukaisia bruttokansantuotteen kasvuun tähdänneitä kehityssuunnitelmia – hän katsoi niiden kasvattavan elintasoeroja entisestään. Puolueen pääsihteerin vaihduttua vuonna 2002 tuore pääsihteeri Hu Jintao piti tarpeellisena määritellä Kiinalle uusi kehitysmalli, joka perustui laajempaan kehityskäsitykseen. Hän asetti päämääräksi harmonisen yhteiskunnan rakentamisen. Hu Jintao tarkensi vuonna 2003 suunnitelmaa sanoen sen perustuvan ihmiskeskeisen kehityksen (yi ren wei ben) malliin, joka korvaisi aiemman BKT:n kasvattamiseen keskittyneen mallin. Tästä mallista, jota on myös tituleerattu teoriaksi ja filosofiaksi, tulisi Kiinan politiikan läpitunkema ohjenuora.

Alueellisten erojen taustoja

Vuonna 1979 alkaneen Kiinan modernisaatiopolitiikan tueksi maan talousaluepolitiikkaa muutettiin radikaalisti. Nopea talouskasvu ei olisi mahdollista, jos valtio panostaisi koko maan tasapuoliseen kehittämiseen, kuten periaatteena oli Mao Tsetungin aikana. Tämän takia Deng Xiaoping päätti taloudellisen painopisteen siirtämisestä rannikolle, jolla oli parhaat kasvun edellytykset. Valtion investointien lisäksi Etelä-Kiinan rannikkoalueille virtasi pääomaa ja uutta teknologiaa laajojen ulkokiinalaisverkostojen kautta. Valtionjohto hyväksyi alueellisen työnjaon, joka häämöttää edelleenkin Kiinan talouspolitiikan taustalla. Rannikosta tehtiin kasvun moottori ja Keski-Kiinan tehtäväksi määriteltiin rannikon kasvun tukeminen energia- ja raaka-ainetuotannolla. Länsi-Kiina jätettiin odottamaan vuoroaan. Kiinalaisten taloustieteilijöiden optimistinen näkemys oli, että talouskasvu leviäisi vähitellen rannikolta sisämaahan saavuttaen aikanaan myös maan läntiset osat.

Samanaikaisesti kun rannikolla toteutettiin talousuudistuksia, maaseutujen tuotantokollektiivit purettiin ja maa vuokrattiin viljelijöille. Valtio tuki myös maaseudun pienyritysten perustamista. Näiden uudistusten ansiosta elintaso nousi 1980-luvulla samaa tahtia maan eri osissa. Vuoteen 1985 asti köyhyysrajan alla elävien maalaisten määrä väheni vajaalla kahdella miljoonalla vuosittain ja senkin jälkeen noin miljoona maalaista nousi köyhyydestä joka vuosi. Tasasuhtainen kasvu pysähtyi 1990-luvun alussa ja samalla köyhyyden vähentyminenkin hidastui. Yksi keskeinen syy tähän oli, että maaseudun pienyritykset eivät pystyneet enää työllistämään uutta työvoimaa entiseen tahtiin. Suuri osa uusista työpaikoista syntyi kaupunkeihin. Rannikkoalueet tuottivat lisäksi vaurautta tehokkaammin kuin maakuntien talouskeskukset, joilla oli rajoitetut mahdollisuudet uudistaa talouttaan ja tehdä kansainvälistä yhteistyötä.

Miten alueelliset erot ilmenevät? Vaikka rannikon ja Länsi-Kiinan maakuntien välillä tuloerot ovat kasvaneet roimasti, suurin kuilu on kuitenkin maaseudun ja kaupunkialueiden välillä. Useiden maakuntien pääkaupunkilaisten elintasot ovat kohtalaisen samalla tasolla ja muidenkin kaupunkilaisten tulot ovat kohtuulliset. Maaseutuväestön olot ovat kuitenkin pysyneet huonoina metropolien lähialueita lukuun ottamatta. Tämä ero näkyy selkeästi oheisesta taulukosta. Taulukkoon on valittu maakuntatason alueista maaseudun keskitulojen perusteella (2005) Shanghai, joka oli varakkain, Länsi-Kiinassa sijaitseva Guizhou, joka oli köyhin, sekä Kiinan keskiosista keskiverto Henan.

Kaavio 1. Vuosittainen keskitulo maaseudulla ja kaupungissa kolmella eri alueella

 

Maaseudun asukkaat ovat kaupunkilaisiin nähden alakynnessä muutenkin kuin pelkästään tulotasoon nähden. Maaseutualueiden asukkaiksi rekisteröidyt kiinalaiset eivät kuulu sosiaaliturvajärjestelmän piiriin kuten kaupunkien vakituiset asukkaat. Lisäksi valtio on käyttänyt verovaroistaan vain murto-osan maaseudun elinolojen kehittämiseen, vaikka kaksi kolmasosaa väestöstä asuu maalla. Valtion finanssipolitiikka on siis osaltaan kärjistänyt maaseudun ja kaupunkialueiden välisiä eroja. Varojen niukkuuden takia koulut, terveydenhuoltojärjestelmä, puhtaan juomaveden ja sähkön saatavuus on maaseudulla huomattavasti kaupunkeja heikompi. Kiinan yhteiskunnan tasapainon kannalta absoluuttisesti köyhimmät alueet eivät kuitenkaan tuota ongelmia. Sen sijaan haasteellisia ovat suhteellisesta köyhyydestä kärsivät alueet, joissa lupausten ja todellisuuden välinen kuilu sekä lähialueiden vaurastuminen aiheuttavat turhautumista.

Alueellisten erojen lisäksi elintasokuiluja on syntynyt tiettyjen väestöryhmien kesken. Huomattava osa Kiinan etnisistä vähemmistöistä, joista suurin osa asuu raja-alueilla, ei ole päässyt osalliseksi talouskasvun hedelmistä. Yhtäläisesti Koillis-Kiinan työläiset, jotka ovat jääneet vaille työtä valtion omistamien yritysten saneerauksen myötä, muodostavat laajan huono-osaisten väestöryhmän. Mielestäni on mahdollista hahmottaa kolme alueellista väestöryhmää, joiden eriarvoisuus asettaa Kiinan johdon erityisen haasteen eteen: suhteellisesta köyhyydestä kärsivät maaseudun asukkaat Keski-Kiinassa, Koillis-Kiinan työttömät työläiset ja Länsi-Kiinan raja-alueiden vähemmistöt. Pohdin myöhemmin tässä artikkelissa ihmiskeskeisen kehitysmallin toteutumismahdollisuuksia erityisesti näissä kolmessa tapauksessa.

Uuden kehitysmallin välttämättömyys

Kiina oli onnistunut 1980-luvulla verrattain hyvin absoluuttisen köyhyyden poistossa, mutta suhteellinen köyhyys syventyi. Tulonjaon epätasaisuutta kuvaava gini-kerroin ylitti 1990-luvun puolivälissä 0,42 kipurajan, jolloin elintasoerojen katsotaan jo aiheuttavan vakavan uhan yhteiskunnan vakaudelle.

1990-luvun uusista strategioista huolimatta bruttokansantuotteen kasvu säilyi entiseen tapaan tärkeimpänä kehityksen mittarina. Rahoja ohjattiin infrastruktuurihankkeisiin ja tuotantolaitosten laitteistoihin. Inhimillisten voimavarojen kehittäminen ja sosiaaliset kysymykset pysyivät toisarvoisina. Ekonomisti Hu An’gang kritisoi tästä syystä perinteistä kehitysajattelua. Hänen mukaansa suuriin infrastruktuuri- ja teknologiahankkeisiin keskittyneet vanhat kehitysstrategiat kasvattivat elintasokuilua entisestään. Maakuntien johtajien tulisi siirtyä mammuttiprojektien havittelusta pienimuotoisempiin työvaltaisiin projekteihin, jotka kohottavat tavallisten ihmisten elintasoa. Hän kiinnitti huomiota erityisesti jo heikossa asemassa olevien väestöryhmien kuten etnisten vähemmistöjen aseman parantamiseen.

Kasvukeskeisen talousaluepolitiikan teho alueellisten erojen kaventumiseen todettiin riittämättömäksi myös kommunistisen puolueen johdossa. Vuonna 2002 pidetty 16. puoluekokous määritteli uuden kehityksen konseptin: Kiina pyrkisi harmonisen yhteiskunnan luomiseen. Vuonna 2003 puolueen uusi pääsihteeri Hu Jintao tarkensi uutta kehitysteoriaa. Harmoninen yhteiskunta saavutettaisiin tieteellisen kehitysnäkemyksen ja ihmiskeskeisen kehityksen avulla. “Tieteellinen kehitysnäkemys” korosti kestävää, hyvin koordinoitua ja ihmisten tarpeet huomioon ottavaa taloudellista ja yhteiskunnallista kehitystä. Lisäksi tähän kehitysteoriaan kuului ihmislähtöinen hallinto.

Uuden kehitysmallin välttämättömyyttä perusteltiin ennen kaikkea sillä, että se olisi tehokas yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemiseksi. Tällä tavoin Kiinan uusi johto halusi tehdä eroa aiempien vuosien markkinavetoiseen kehitykseen, joka johti alueellisen ja yhteiskunnallisen eriarvoisuuden kasvuun.

Käytännössä ihmiskeskeisen kehityksen päämääränä on saavuttaa “pienen hyvinvoinnin yhteiskunta” (xiaokang shehui) vuoteen 2020 mennessä ja “Kiinan modernisaatio” vuoteen 2050 mennessä. Lisäksi malli sisältää lupauksen korruption vähentämisestä ja siitä, että paikalliset virkamiehet kuuntelisivat asukkaiden mielipiteitä kehityshankkeiden suunnittelussa. Virkamiesten arviointijärjestelmää on päätetty muuttaa siten, että talouslukujen sijasta virkamiesten vuosittaisen työpanoksen arviointiin vaikuttaisi ennen kaikkea paikallisen väestön mielipiteet.

Haasteet

Miten ihmiskeskeinen kehitysmalli toteutunee Kiinassa käytännössä? Kiinan puoluekaaderi- ja virkamieskuntaan on piintynyt kasvulukuihin keskittynyt toiminta ja ylhäältä alas suuntautunut päätöksentekokulttuuri, jotka molemmat edustavat ihmislähtöisyyden vastakohtaa. Vuosittaiset ja 5-vuotiskausien konkreettiset päämäärät on jo pitkään määritelty kasvulukuina. Ne ovat toimineet käytännöllisinä tavoitteina ja niiden saavuttaminen on vaikuttanut virkamiesten urakehitykseen ja bonuksiin. Nyt toiminnan lähtökohdaksi ehdotetaan tavallisten ihmisten tarpeiden huomioimista, ja ”yleistä mielipidettä” ollaan nostamassa virkamiesten arvioinnin tärkeäksi kriteeriksi – miten sitä tullaankin mittaamaan. Ihmislähtöinen kehitysajattelu aiheuttaakin luultavasti vastarintaa sekä virkamieshierarkian ylä- ja alaportailla, kun sekä ministeriön virkamiesten että paikallisten kaadereiden tulisi kääntää huomionsa tavallisen ihmisten tarpeisiin ja alistaa itsensä kansan arvioitaviksi.

Mitä haasteita uudella strategialla on vastassaan Kiinan keski-, länsi- ja koillisosissa? Ihmiskeskeistä kehitysmallia on vaikea yhdistää mielikuviin Koillis-Kiinasta, koska se on valtiojohtoisen raskaan teollisuuden keskittymä. Kuitenkin Koillis-Kiinassa saattaa valtiojohtoisuudesta olla se etu, että puolueen linjauksia pyritään toteuttamaan siellä uskollisemmin muihin alueisiin verrattuna. Vanhoista perinteistä poiketen Koillis-Kiinassa on esimerkiksi pyritty kannustamaan yksityisyritteliäisyyttä työttömyyden taltuttamiseksi. Työvoima- ja sosiaaliturvaministeriön alaiset yksiköt ovat järjestäneet yrittäjäkoulutusta, ja paikallishallitukset ovat kannustaneet ihmisiä ohjaamaan säästöjään yritystoimintaan. Koillis-Kiinan puolueyksiköt ovat myös peräänkuuluttaneet uutta yrityskulttuuria, joka arvostaa pieniä ja keskisuuria yrityksiä.

Myönteisistä askeleista huolimatta ihmiskeskeisyys on unohtunut helposti kun johtavien virkamiesten asema on ollut vaakalaudalla. Vuonna 2005 Koillis-Kiinan Jilinin maakunnassa sattuneen tehdasräjähdyksen jälkeen Koillis-Kiinan läpi virtaavaan Songhua-jokeen pääsi syöpää aiheuttavia bentseeniyhdisteitä. Jilinin varakuvernööri ilmoitti kuitenkin, ettei räjähdyksen seurauksena jokeen ollut päässyt ihmisille vaarallisia aineita. Myrkkypäästö tuli ilmi vasta monen päivän jälkeen kun saastunut vesi saavutti naapurimaakunnan Heilongjiangin pääkaupungin. Harbinin kaupungin johtajat päättivät kunnallisen vedenjakelun keskeyttämisestä 4 miljoonalle ihmiselle, jolloin asia välttämättäkin paljastui.

Piintyneet ajatusmallit ja toimintatavat haittaavat uusien ajatusmallien läpivientiä ehkä eniten etnisten vähemmistöjen asuttamilla alueilla. Kiinan väestö on jaoteltu 56 kansallisuuteen, joiden katsotaan olevan eri kehitysasteilla. Kiinan pääväestöön kuuluvat han-kiinalaiset kuvataan edistyksen esikuviksi tasa-arvoa korostavasta retoriikasta huolimatta. Vähemmistöjä pidetään takapajuisina ja eksoottisina, heidän katsotaan elävän menneellä aikakaudella. Han-kiinalaisten tehtävänä nähdään auttaa vähemmistöjä kehittymään moderneiksi han-kiinalaisten esikuvan mukaan ja heidän ohjeidensa avulla. Vaikka ajatus kansallisuuksien kehittymisestä asteittain perustuu marxilaiseen kehitysnäkemykseen, käsitys han-kiinalaisten korkeasta sivistystasosta ja heille täten itsestään lankeavasta tehtävästään muiden kansojen sivistäjänä on perua dynastioiden ajalta. Tätä taustaa vasten vähemmistöjen näkökantoja arvostava ihmiskeskeinen kehitys näyttää epätodennäköiseltä.

Kiinalaiset tutkijat ovat alkaneet kiinnittää huomiota siihen, että vähemmistöjen edustajat ovat ärtyneitä esimerkiksi heidän asuinalueidensa luonnonvarojen hyödyntämisestä ensisijaisesti muun Kiinan hyväksi. Puoleen yhteisrintamatoimiston tutkimusyksikön johtajan Huang Zhun mukaan myös vähemmistöjen tarpeet tulisi ottaa huomioon vähemmistöalueiden luonnonvarojen käyttöä suunnitellessa, valtion etuja kuitenkaan unohtamatta. Hän myöntää, että puolue ei ole onnistunut kovin hyvin vähemmistöjen etujen varmistamisessa kun on kyseessä luonnonvarojen hyödyntäminen. Hän ottaa esimerkiksi metsänhakkuut vähemmistöalueilla: alueiden ulkopuoliset yhtiöt ovat kaataneet puut laajoilta metsäalueita ja vieneet tukit mukanaan tarjoamatta minkäänlaisia korvauksia. Huangin mukaan ihmiskeskeinen malli toteutuu, kun etniset vähemmistöt pääsevät vaikuttamaan aiempaa enemmän päätöksentekoon. Tämä lisäisi tyytyväisyyttä ja vähentäisi konflikteja vähemmistöalueilla.

Vaikka ihmiskeskeinen kehitysmalli pysynee kauimpana ihanteistaan vähemmistöjen asuttamilla alueilla, näiden alueiden eriarvoisuus ei luultavasti aiheuta kaikkein suurimpia ongelmia keskusjohdolle. Erityisesti Neuvostoliiton hajoamisen jälkeen Peking on pyrkinyt vahvistamaan sotilaallista, poliittista ja taloudellista otettaan vähemmistöjen asuttamista reuna-alueista. Levottomuuksien sattuessa armeija on ollut herkkä taltuttamaan liikehdinnät kovakouraisesti. Länsi-Kiinassa muslimien asuttamassa Sinkiangissa Kiina on hankkinut oikeutusta koville otteilleen leimaamalla vähemmistöjen oppositiojärjestöt ääri-islamilaisiksi terroristiorganisaatioiksi.

Puolueen kannalta haasteellisimmilta näyttävät Keski-Kiinan maaseutualueet. Keski-Kiinan maaseutukylät ja -kunnat ovat jo nousseet pahimmasta köyhyydestä, mutta niiden elintason kasvu on taantunut kaupunkialueisiin verrattuna. Elintasoerot ovat kaikkien tiedossa, koska miljoonat maalaiset käyvät töissä kaupungeissa siirtotyöläisinä ja televisio välittää kuvia kaupunkien vauraudesta etäisimpiinkin kyliin.

Puolue on luvannut luoda ”uuden sosialistisen maaseudun”. Ihmiskeskeisyyteen nojaten strategiaan kuuluvat muun muassa maaseudun asukkaiden verotusjärjestelmän uusiminen, koulumaksujen poistaminen sekä terveydenhoitojärjestelmän ja paikallishallinnon vahvistaminen lisävaroin – uudistuksia, joista moni on jo toteutunut. Suunnitelmiin sisältyy myös demokraattinen hallinto, mikä muun muassa tarkoittaa hallintohierarkian alimmalla tasolla olevien kylien oikeutta valita itse kyläkomitean jäsenet. Valintaoikeus ei kuitenkaan ulotu paikallisten puolueyksiköiden pääsihteereihin, joiden asema on kyläkomiteoiden päälliköiden yläpuolella.

Kylädemokratian edistämistä koskeva puolueen asiakirja vuodelta 2004 kiinnitti huomiota esteisiin, joita demokraattisen hallinnon luominen on kohdannut. Suurimmaksi ongelmaksi mainittiin kylien hallinnon ja eritoten varainkäytön läpinäkymättömyys. Kyläläisten kuuluisi esimerkiksi saada tietää mihin verovarat menevät, mihin valtion antama humanitaarinen apu käytetään ja miten paljon palkkaa kaaderit saavat, mutta tämä ei ollut toteutunut. Lisäksi puolueen asiakirjassa jopa todettiin, että kyläkomiteoiden päätöksiä vastustavia puolueen kaadereita tulisi rangaista.

Maaseutualueiden kehittämiseksi ihmiskeskeisiä aloitteita on siis useita. Niiden paikallisen toteuttamisen tulppana ovat nähtävästi ennen kaikkea paikalliset virkamiehet ja puoluekaaderit. Ongelma lienee merkittävä, koska puolue oli sen ratkaisemista varten laatinut erillisen paimenkirjelmän. Elintason kasvun suhteellisen hitauden aiheuttama turhautuneisuus liitettynä korruptioon ja väestön tarpeita vähätteleviin kaadereihin on vaarallinen yhdistelmä.

Yhteenveto

Kiinan on onnistunut vähentää köyhyyttä poikkeuksellista tahtia. Epätasa-arvoinen talousaluepolitiikka on kuitenkin luonut syvän elintasokuilun rannikon ja muun Kiinan välille. Tämän kuilun poistamiseksi Kiinan uuden johtajasukupolven julistama ihmiskeskeinen kehitysmalli on positiivinen ja tarpeellinen muutos. Kehitysmallille ei ole vielä määritelty yhtenäistä yksityiskohtaista ohjelmaa eikä toteutuskeinoja. Ihmiskeskeinen kehitysajatus on virkamieskoneiston läpikäytyään saanut positiivisia toteutuksia monilla alueilla, mutta se on myös tarvittaessa tarjonnut paikallisille viranomaisille joustavan välineen omien itsekeskeisten päämäärien ajamiseen.

Koska elintasoerojen selkeä kaventuminen alkanee vasta vuosikymmenen päästä, ihmiskeskeisen kehitysmallin toimivuuden tulisi ilmetä muilla tavoin, jotta ihmiset eivät turhautuisi parempaa elintasoa odotellessaan. Mallin toinen puoli, virkamieshallinnon ja puoluekoneiston kääntäminen BKT-keskeisyydestä ihmiskeskeiseksi, tuntunee kuitenkin taloudellisia päämääriä vaikeammalta toteuttaa. Alueellisten erojen aiheuttaman tyytymättömyyden vähentäminen on viime kädessä kiinni puolueen ja virkakoneiston kyvystä uudistua.

Outi Luova
(Artikkeli perustuu esitelmään, jonka kirjoittaja piti Suomi–Kiina-seuran järjestämillä Kiina ja kehitys -tapahtumapäivillä 13.10.2007 kulttuurikeskus Caisassa. Tilaisuus järjestettiin Suomen ulkoasiainministeriön tuella.)

Kiina sanoin ja kuvin 2/2007

Oikeudenmukaisuus kehityksen päämääränä

Tämä Kiinan inhimillisen kehityksen raportin lyhennelmä on vuodelta 2005. Se on ensimmäinen kokonaan kiinalaisin voimin tuotettu maaraportti YK:n kehitysohjelmaa (UNDP) varten. Artikkeli antaa kuvan siitä, miten kiinalaiset asiantuntijat näkevät Kiinan kehitysongelmat.

Saavuttaakseen inhimillisen kehityksensä päämäärät on Kiinan toteutettava yhteiskunnallinen oikeudenmukaisuus. Ensin on kuitenkin päästävä yksimielisyyteen sellaisen yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden käsitteestä, jonka koko yhteiskunta voisi hyväksyä. Sen tulee sulkea sisäänsä kaksi päämäärää. Ensimmäinen on tasavertaisuus perustavien ihmisoikeuksien ja mahdollisuuksien osalta. Nämä pitävät sisällään poliittiset oikeudet, kuten oikeuden osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan, äänioikeuden ja vaalikelpoisuuden; ilmaisunvapauden ja uskonnonvapauden; sekä yhteiskunnalliset ja taloudelliset oikeudet. Toinen päämäärä on yleinen mahdollisuus kykyjensä kehittämiseen. Tämä edellyttää, että jokaiselle kansalaiselle taataan perustulot, lääkintähoito ja pääsy koulutukseen.

Yhteiskunnallisella oikeudenmukaisuudella ymmärretään toisinaan tasavertaisuutta ansiotuloissa; kasvavat tuloerot ovatkin ehkä silmiinpistävin epäoikeudenmukaisuuden ilmenemismuoto Kiinassa. Tämä raportti menee tuloerojen tarkastelua pidemmälle tutkimalla, miten yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden aikaansaamat oikeudet ja mahdollisuudet toteutuvat (tai jäävät toteutumatta). Se tarkastelee oikeuksien ja mahdollisuuksien epätasa-arvoa eri väestöryhmien välillä, mikä ilmenee sellaisissa seikoissa kuten muuttamisen vapaudessa, oikeudessa työhön ja oikeudessa samaan palkkaan samasta työstä. Kun edellä mainitut oikeudet yhdistetään tasavertaiseen tulonjakoon, ne muodostavat yhdessä yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden ja siten tasapainoisen ja monipuolisen kehityksen.

Merkittävän kasvun keskellä on yhä kasvavaa eriarvoisuutta

Kiina on edistynyt huomattavasti inhimillisessä kehityksessä uudistus- ja avautumispolitiikan aloittamisen jälkeen 1970-luvun lopulla. Maan sijoitus inhimillisen kehityksen indeksillä (HDI, Human Development Index, on painotettu mittari, joka ottaa huomioon odotettavissa olevan eliniän, koulutustason ja taloudellisen hyvinvoinnin) on noussut jatkuvasti viimeisten 20 vuoden aikana. Kiina sijoittui 177 maan joukossa 85. sijalle vuonna 2003. Odotettavissa oleva elinikä ja jotkut muut terveyttä kuvaavat mittarit ovat nykyisin korkeammat kuin kehitysmaissa keskimäärin ja suunnilleen samansuuruiset kuin keskituloisissa maissa. Ala-asteen opetuksen piirissä olevien määrä ylitti 11 prosentilla kehitysmaiden keskitason vuonna 2002 ja oli samaa luokkaa keskituloisten maiden kanssa. Myös aikuisten ja nuorten lukutaitoisuusprosenttiosuus ylitti kehitysmaiden keskitason ollen keskituloisten maiden suuruusluokkaa. Viimeisten 26 vuoden aikana on kansantulo kasvanut keskimäärin 9,4 prosenttia vuodessa ja absoluuttisen köyhyysrajan alapuolella elävän (tulot alle 1 USD päivässä) maaseutuväestön määrä on vähentynyt 250 miljoonasta 26,1 miljoonaan.

Kaikesta tästä huolimatta Kiinaa vaivaa kehityksen epätasapainoisuus – selvimmin maaseudun ja kaupunkien välillä, eri alueiden välillä, sukupuolten välillä sekä eri väestöryhmien välillä. Vuoden 2005 inhimillisen kehityksen raportti erittelee ensimmäistä kertaa inhimillisen kehityksen indeksin erikseen kaupunkialueille ja maaseudulle (0,81 ja 0,67). Kasvava juopa inhimillisen kehityksen asteessa kaupunkien ja maaseudun välillä, erityisesti vuodesta 1997 alkaen, on suureksi osaksi johtunut lisääntyvästä ansiotulojen epätasa-arvosta näiden alueiden välillä. Maailmanpankki arvioi Kiinan kansallisen tulonjakoa kuvaavan Gini-indeksin kohonneen vuoden 1982 luvusta 0,30 peräti 50 prosentilla kahdessa vuosikymmenessä lukuun 0,45 vuonna 2002. Kiina sijoittuu 90:ksi 131 maan joukossa tulonjaon epätasa-arvon suhteen. Varakkaimman kymmenyksen keskimääräinen tulotaso on yksitoistakertainen köyhimmän kymmenyksen tulotasoon verrattuna.

Epätasa-arvoa esiintyy muissakin suhteissa. Kaupunkilaisväestö saa paljon parempaa koulutusta kuin maaseutuväestö. Vuonna 2000 vain 2,5 prosenttia kaupunkien 15–64-vuotiaasta väestöstä jäi kokonaan koulutuksen ulkopuolelle; maaseudulla vastaava prosenttiluku oli 8,7. Myös sukupuolten välillä jatkuu epätasa-arvo, lukutaidottomien tai puolittain lukutaidottomien naisten määrä miehiin verrattuna on 2,6-kertainen. Varallisuuden jakautumista tarkasteltaessa nähdään sen jatkuvasti kasaantuvan kaupunkiväestölle. Omaisuutta vähiten omistavasta väestön kymmenyksestä neljännes kuuluu kaupunkilaisiin ja kolme neljännestä maaseutuväestöön.

Ketkä ovat haavoittuvimpia?

Seuraavat väestöryhmät ovat kaikkein suurimmassa vaarassa kärsiä yllä mainituista epäoikeudenmukaisuuksista:

• Maaseudun köyhät: sekä tulojensa suhteen että kyvyssä ehkäistä epäoikeudenmukaisuuksien riskejä.
• Kaupunkien köyhät: kaupunkien köyhyys on lisääntynyt valtionyhtiöiden ja kollektiivisesti omistettujen yhtiöiden rakennejärjestelyjen jälkeen.
• Maalta kaupunkiin muuttaneet: olivatpa he työllistyneitä tai eivät, he eivät kuulu sosiaalietuisuuksien piiriin syrjivän kohtelun vuoksi.
• Maanviljelijät, joilta pakkolunastetaan maata: kaupungistuminen ja teollistuminen ovat vieneet monilta maanviljelijöiltä heidän maansa. Jotkut eivät ole saaneet asianmukaista korvausta maastaan, ovat jääneet työttömiksi ja elävät vaikeissa olosuhteissa.

Haasteita haavoittuvimman väestönosan edessä – Epävarmat ja epäreilut työmarkkinat

Kiinan työmarkkinat ovat muuttuneet perinpohjaisesti viimeisten 15 vuoden aikana. Työntekijöiden määrä on kasvanut nopeammin kuin työpaikkojen määrä. Yritysten rakennemuutokset ovat vieneet työpaikan 40 miljoonalta työntekijältä. Maaseudulta kaupunkeihin ja rannikkoalueille pyrkivien siirtotyöläisten määrä on noussut 140 miljoonaan. Siirtotyöläisiä syrjitään hukou-järjestelmällä (asuinpaikan rekisteröintijärjestelmä), joka sulkee valtaosan heistä koulutus-, terveydenhoito- ja sosiaalihuoltojärjestelmien ulkopuolelle. Syrjiviä käytäntöjä ovat lisäksi alempi palkkaus ja huonommat edut kuin kaupunkilaistyöläisillä; ankarat työolosuhteet; suuri ero työnsaantimahdollisuuksien suhteen siirtotyöläisillä verrattuna kaupunkien työläisiin samoin kuin työttömyyskorvauspalveluihin.

Miesten ja naisten työnsaantimahdollisuudet ovat erilaiset. Kiinan työmarkkinat ovat jyrkästi jakautuneet sukupuolen mukaan, keskiluokkaisissa ammateissa toimii enemmän miehiä kuin naisia. Työpaikkojen vähentyminen on iskenyt suhteettoman paljon naisiin ja sukupuoleen perustuvat palkkaerot ovat olleet kasvussa talouden muutosten edetessä.

Eroavuudet koulutustilaisuuksien ja mahdollisuuksien käytössä

Huolimatta viime vuosikymmenten kiitettävästä kehityksestä esiintyy koulutusmahdollisuuksissa edelleen vakavaa epätasapainoisuutta. Maaseutu on jäänyt kauas jälkeen kaupungeista ja Kiinan lukutaidoton väestö keskittyy maaseudulle. Suuri laatuero vallitsee koulutuksessa ja juopa koulutusmahdollisuuksien välillä kasvaa opiskelijoiden iän kasvaessa.

Myös sukupuoleen liittyviä eroja on nähtävissä. Tyttöjen opiskelumahdollisuudet ovat edelleen paljon huonommat kuin poikien. Kaikenlaisissa oppilaitoksissa opiskelevien tyttöjen suhteellinen määrä on pienempi kuin poikien ja vähenee tyttöjen iän kasvaessa. Aikuisväestön parissa naisten lukutaidottomuus on 2,6-kertainen miehiin nähden.

Eroavuudet terveydessä ja yleisessä terveydenhuollossa

Vakavia eroavuuksia väestön terveydentilassa esiintyy toisaalta kaupunkien ja maaseudun ja toisaalta eri alueilla asuvan väestön välillä. Maaseudun lapsi- ja äitiyskuolleisuus ovat kaksinkertaiset kaupunkeihin verrattuna. Kaupungeissa äitiyskuolleisuus on 33,1 sataatuhatta synnytystä kohti, kun taas maaseudulla vastaava suhdeluku on 61,9. Kaikki mittarit osoittavat selvän eron lasten ravitsemuksessa kaupunkien ja maaseudun välillä. Yli 80 prosentissa kaupunkitalouksista on kymmenen minuutin yhteys lähimpään terveydenhuoltolaitokseen, maaseudulla vain 66,9 prosentilla.

Alueellinen eriarvoisuus tulee esiin myös terveydenhuoltohenkilökunnan määrän suhteen, pahin tilanne on Kiinan länsiosissa. Terveydenhuollon voimavarat ovatkin keskittyneet suuriin ja keskikokoisiin kaupunkeihin, ja 67,7 prosenttia valtion rahoituksesta käytetään (2002) sairaaloiden ylläpitoon. Monilla maaseutualueilla yleiset terveydenhuoltopalvelut ovat romahtamaisillaan.

Alullaan oleva sosiaaliturva

Vuosina 2002–2003 Kiinassa perustettiin ensimmäinen sosiaaliturvajärjestelmä kaupunkilaisille (se ei koske kaupunkien siirtotyöläisiä). Nykyään sosiaaliturvan kulut henkeä kohti ovat kaupungeissa kymmenkertaiset maaseutualueisiin nähden. Sosiaaliturvamaksut kaupunkien työtätekevien osalta ovat nousseet tasaisesti siinä määrin, että ne ylittävät jo yritysten ja yhteiskunnan voimavarat. Tästä maksujen kasvusta huolimatta jää valtaosa Kiinan työtätekevistä – kaupunkien siirtotyöläiset, maaseutukaupunkien teollisuustyöntekijät ja maanviljelijät – käytännössä sosiaaliturvajärjestelmän ulkopuolelle. Tutkimukset osoittavat, että vain alle 2 prosenttia kaupunkien siirtotyöläisistä kuuluu kokonaan tai edes osittain työttömyysvakuutuksen piiriin.

Vuoden 2004 lopussa 163,53 miljoonaa henkeä nautti peruseläkettä, näistä 122,50 miljoonaa oli entisiä teollisuustyöläisiä ja 41,03 miljoonaa virkamiehiä ja toimihenkilöitä. Eläkekattavuus on paljon laajempi kaupunkien asukkaille, sillä peruseläkevakuutus koskee ainoastaan kaupunkien työväkeä; maanviljelijöillä ei ole todellisuudessa pääsyä sellaisen vakuutusturvan piiriin. Lisäksi sukupuolierot ovat huomattavat jopa kaupungeissa, sillä kolmea miestä kohden vain kaksi naista kuuluu eläkevakuutuksen piiriin. Myös julkisissa terveyspalveluissa ja sairausvakuutuksessa näkyy sukupuoliero, miehistä kahdeksan prosenttia suurempi määrä naisiin nähden kuuluu niiden piiriin.

Epätasa-arvo julkisten varojen käytössä

Suuri ero vallitsee julkisten palveluiden tuottamisessa kaupunkien ja maaseudun välillä. Eroavuus selittyy julkisten varojen erilaisella käytöllä. Piirikunta- ja paikallishallitukset ovat vastuussa palveluiden tuottamisesta, mutta niiden varat ovat rajatut. Samalla niiden osuus julkisten varojen kokonaismäärästä on laskenut jatkuvasti viimeisten kymmenen vuoden aikana.

Oikeudenmukaisen kehityksen edistäminen

Kiinan hallitus ymmärtää täysin sosiaalisen oikeudenmukaisuuden välttämättömän merkityksen YK:n vuosituhatjulistuksen tavoitteiden saavuttamisessa samoin kuin Kiinan omien kehityspäämäärien saavuttamisessa sellaisen kattavan vauraan yhteiskunnan luomiseksi, jossa vallitsee tasapainoinen yhteiskunta ja yleinen hyvinvointi. Uusista kehityspäämääristä ja uudesta kehityksen käsitteestä on tullut kymmenennen viisivuotissuunnitelman soveltamisen ja 11. viisivuotissuunnitelman suunnittelun ohjenuorat.

Kansainvälinen yhteisö on pannut merkille Kiinan saavutukset esimerkiksi köyhyyden vähentämisessä. Hallitus on ryhtynyt luomaan perustyötuloa maaseudun köyhille perheille ja viime aikoina kääntänyt huomionsa yhteiskunnalliseen ja taloudelliseen epätasa-arvoon maaseutu- ja kaupunkialueiden välillä. Se on myös koettanut puuttua niihin kiinnittämällä huomionsa maatalouteen ja maanviljelijöihin.

Alueellista epätasa-arvoa lievittääkseen hallitus on suunnitellut ja soveltanut erikoistoimenpiteitä Kiinan länsialueiden kehittämiseksi. Investointeja on lisätty, infrastruktuuria parannettu sekä julkisten varojen määrää on kasvatettu Kiinan läntisissä maakunnissa. Lisäksi viranomaiset ovat suunnitelleet elvytysstrategian Kiinan koillisosiin, antamalla erikoistukea teollisuuden kehittämiseen, ottamalla käyttöön veroetuuksia, ja tukemalla teollisuuden teknologista muutosta. Viime vuosina hallitus on myös puuttunut kaupunkien siirtotyöläisten syrjimiseen antamalla heille lisää oikeuksia ja mahdollisuuksia.

Nämä toimenpiteet ovat kaventaneet elintasokuilua kaupunkien ja maaseudun välillä. Eron kaventamiseksi edelleen on hallituksen lisättävä mahdollisuuksia kaupungeissa ja korotettava palkkoja maaseudulla sekä panostettava enemmän pakolliseen koulutukseen ja terveydenhoitoon.

Kiinan inhimillisen kehityksen raportin kymmenen suositusta

• Julkisten varojen sijoittaminen inhimilliseen kehitykseen
• Työmarkkinoiden yhtenäistäminen ja vapaan sektorin kehityksen edistäminen
• Maaseudun infrastruktuurin ja elinolosuhteiden kehittäminen
• Julkiseen koulutukseen sijoittaminen ja kansalaisten kehittymismahdollisuuksien edistäminen
• Kansanterveyden ja julkisen terveydenhuollon vahvistaminen
• Sosiaaliturvajärjestelmän kehittäminen
• Syrjintää ylläpitävien esteitten poistaminen sekä yhteiskunnallisen sopusoinnun ja keskinäisen avunannon edistäminen
• Laillisuusperiaatteen ja läpinäkyvyyden parantaminen
• Verotusjärjestelmän ja julkisten varojen käytön uudistaminen oikeudenmukaisuuden saavuttamiseksi
• Hallinnonuudistuksen edistäminen ja hallintokapasiteetin lisääminen
Jotkut Kiinan suurimmista ongelmista ovat syntyneet uudistusten ja kehityksen myötä. Ne tulisi myös ratkaista uudistamisen ja kehityksen jatkamisella.

Käännös englannista:
Veli Rosenberg ja Soili Vatanen

Seura on saanut Suomen ulkoasiainministeriöltä kehitysyhteistyön tiedotustukea tämän artikkelin kääntämistä ja julkaisemista varten. Artikkeli ilmestyi Kiina sanoin ja kuvin -lehdessä 2/2007.

Raportti on kokonaisuudessaan luettavissa englanniksi verkko-osoitteessa: www.undp.org.cn/nhdr.
Kehityskysymyksistä löytyy verkosta oppimateriaalia koululaisille sivuilta: www.edu.fi/oppimateriaalit/aasia. Niissä vertaillaan YK:n kehitysohjelman maaraporttien tietoja eri aasialaisten maiden välillä. Sivusto on Opetushallituksen, Ulkoasiainministeriön Aasiaan! -kampanjan ja UNDP:n yhteishanke.

Kiina sanoin ja kuvin 4/2007

Raportin yhteenveto

Kiinan valtioneuvoston kehitystutkimuskeskuksen projektityöryhmä:
Ge Yanfeng (tutkimusryhmän johtaja), Ding Ningning, Gong Sen, Wang Liejun, Wang Xiaoming, Shi Guang, Lei Haichao, Sun Xinying, Tang Xiaoli, Zhang Tuohong, Wei Jigang ja She Yu.

I. Suunnitelmatalouden aikana Kiinan terveydenhoitojärjestelmä oli tuottanut merkittäviä saavutuksia ja kokemuksia

1. Kiinan terveydenhuoltojärjestelmän saavutukset

Investoinnit terveydenhuoltoon, jotka olivat suunnilleen 3 % bruttokansantuotteesta, vastasivat lähes kaikkien yhteiskunnan jäsenten perusterveydenhuollon tarpeisiin suunnitelmatalouden aikana, huolimatta taloudellisen kehityksen yleisestä matalasta tasosta. Tämä saavutettiin tehokkailla institutionaalisilla järjestelyillä, ja kansanterveyden tulokset olivat hyvät. Monet kattavat kansanterveyden mittarit saavuttivat keskituloisten maiden tason. Kiina oli saavuttanut tällä alalla erinomaisia tuloksia ja jotkut kansainväliset järjestöt pitivät Kiinaa esimerkkimaana kehitysmaiden terveydenhuollon ongelmien ratkaisemisessa.

2. Suunnitelmatalouden ajan saavutusten peruskokemukset

Suunnitelmatalouden aikana Kiinan terveydenhuoltojärjestelmä kehittyi nopeasti. Kiinan kansantasavallan perustamisen jälkeen tapahtuneen yli 20-vuotisen kehityksen ja valtion tekemien investointien seurauksena luotiin suhteellisen täydellinen terveydenhuollon organisaatio, jolla oli järkevä rakenne: sairaanhoitojärjestelmä, ehkäisevän terveydenhuollon järjestelmä, terveydenhuollon järjestelmä, kuntoutusjärjestelmä sekä opetuksen ja tutkimuksen järjestelmät. Terveydenhuoltojärjestelmän painopiste oli rakentaa perustason sairaanhoitoyksiköt ja maaseudun sairaanhoitojärjestelmä. Kaupunkialueille luotiin kolmikerroksinen sairaanhoitojärjestelmä, johon kuuluivat kaupungin sairaanhoitojärjestelmä, aluesairaalaverkosto ja avohoitojärjestelmä kulkutautien ehkäisyineen. Maaseudulla toimi kolmikerroksinen sairaanhoidon, kulkutautien ehkäisyn ja terveydenhoidon verkosto, joiden keskusyksikköinä toimivat piirikuntasairaalat, maaseutukaupunkien terveyskeskukset ydinyksikköinä ja kyläklinikat perusyksikköinä. Terveydenhuollon palveluiden saatavuus parani huomattavasti.

Suunnitelmatalouden aikana eri terveydenhuoltopalveluelinten tehtävät oli asetettu selkeästi – edistää yleistä hyvinvointia ja parantaa kansanterveyttä. Voittoa tavoittelevia palveluita ei sallittu. Tehtävänasettelu oli seurausta tuon ajan hallintotavasta. Lähes kaikki terveydenhuoltoelimet olivat yhteiskunnallisessa omistuksessa, toiset suoraan ministeriöiden alaisuudessa, toiset taas kollektiivisessa omistuksessa maaseudun tai kaupunkien taloudellisten kollektiivien hallinnon alaisuudessa. Hallinto tapahtui pääasiallisesti suunnittelun kautta. Joko valtio tai maaseudun tai kaupungin taloudellinen kollektiivi takasi rahoituksen. Terveyspalveluiden tuotoilla ei ollut yhteyttä yksittäisten terveydenhuollon työntekijöiden saamaan palkkaan.

3. Järkevän tärkeysjärjestyksen asettelu

Ensinnäkin ennaltaehkäisyyn ja kansanterveystyöhön kiinnitettiin suurta huomiota. Kaikissa terveydenhuoltoon tehdyissä sijoituksissa kansanterveystyö asetettiin ensisijalle. Perustettiin kattava terveydenhuoltojärjestelmä, johon kuuluivat sairaanhoito, kulkutautien ehkäisy, äitiys- ja lastensairauksien hoito, kotoperäisten sairauksien hallinta ja rajoilla tapahtuvat terveystarkastukset sekä karanteenijärjestelmä. Terveydenhuollon eri elinten välille luotiin toimiva koordinaatiojärjestelmä. Näiden lisäksi tuloksia saavutettiin erilaisilla joukkokampanjoilla. Julkisen terveydenhoitojärjestelmän toimivuus oli ilmeinen. Tappavat tartuntataudit ja syöpäläisistä aiheutuvat sairaudet saatiin hyvin hallintaan. Kuolleisuus niin tartunta- kuin kotoperäisiinkin tauteihin väheni nopeasti.

Toiseksi, koko sairaanhoidon toiminta saatiin hallituksi ja standardisoiduksi asettamalla kansanterveystyölle yhteiset tavoitteet ja säätelemällä kustannustehokkaasti terveydenhuollon voimavarojen suuntaamista yleisiin ja usein esiintyviin sairauksiin. Sairaanhoidon teknologinen taso määriteltiin olosuhteiden mukaisesti ja länsimaisen ja perinteisen kiinalaisen lääketieteen menetelmiä käytettiin rinnakkain.

Terveydenhuollon toimenpiteiden järkevä valinta tuotti hyviä tuloksia pienillä panoksilla. Samalla terveydenhoidon voimavarojen jakautuminen eri alueiden ja ihmisryhmien välillä saatiin perustelluksi.

4. Kattava terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä

Ensinnäkin, terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä oli kehittynyt. Kaupunkien sairaanhoidon ja työterveyshuollon sosiaaliturvajärjestelmät koskivat lähes kaikkia kaupunkien työtätekeviä. Edellä mainitut sosiaaliturvajärjestelmät kattoivat myös osittain työtätekevien perheenjäsenet akuuttien sairauksien osalta. Maaseuduilla osuuskunnalliset terveydenhoitojärjestelmät kehittyivät vähitellen, kattaen parhaimpina aikoina lähes 90 % maaseudun väestöstä. Näiden kolmen terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmän avulla väestön ylivoimainen enemmistö sai jonkinasteisen taloudellisen turvan sairauksien varalta.

Toiseksi, suunnitelmatalouden aikainen terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmä toimi sairauskulujen turvana ja tulonsiirtona. Terveyshuollon järjestelmien henkilökunnan palkat, infrastruktuuri- ja laitteistokulut olivat valtiosta ja kollektiiveista riippuvaisia. Valtio säänteli tarkasti lääkkeitten hintoja ja jopa kokonaan korvasi joitain lääkkeitä. Näin terveydenhoitojärjestelmä tuotti palveluitaan ja jopa tulonsiirtoja. Näin monet saivat julkisia tukiaisia edes kuulumatta mihinkään terveyshuollon sosiaaliturvajärjestelmään. Tulonsiirrot sairauskuluturvajärjestelmän kautta olivat yksi terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmän ja maaseudun terveydenhuoltojärjestelmän tasaisen kehityksen edellytyksistä.

Tehokas tulonsiirto terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmän kautta takasi, että suurimmalla osalla väestöstä, erityisesti köyhillä väestöryhmillä, oli varaa käydä lääkärin vastaanotolla. Tämä lisäsi suuresti terveydenhuoltojärjestelmän tasapuolisuutta.

5. Suunnitelmatalouden aikaisia ongelmia

Kiinan terveydenhoitojärjestelmän kehityksessä esiintyi suunnitelmatalouden aikana myös ongelmia. Terveydenhuoltojärjestelmän nopea laajeneminen, samalla kun panostukset sen kehittämiseen olivat pienet ja erikoistumiskoulutus oli takapajuista, johti terveydenhuoltojärjestelmän yleiseen matalaan tekniseen tasoon. Epätasapaino taloudellisen ja yhteiskunnallisen kehityksen välillä johti terveydenhuoltojärjestelmän epätasaiseen kehittymiseen eri alueiden sekä maaseudun ja kaupunkien välillä. Terveydenhuollon sosiaaliturvan tasossa oli suuri kuilu maaseudun ja kaupunkien välillä. Toisinaan liian tiukka valtion suunnittelu vähensi terveydenhuoltoelinten ja niiden henkilökunnan aloitteellisuutta ja luovuutta. Lisäksi kaupunkien terveydenhuoltotyötä ja työterveyshuoltoa haittasi jatkuva potilaiden suuri lukumäärä sekä yleinen resurssien tuhlaus, kun taas maaseudun osuuskunnallisten terveydenhuoltojärjestelmän puute oli eri yksiköiden välinen huono keskinäinen avustaminen.

Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että Kiinan terveydenhuoltojärjestelmä kehittyi paljon suunnitelmatalouden aikana, mikä sai myös kansainvälisen yhteisön tunnustusta.

6. Valtion johtava osuus

Valtion johtavan aseman vuoksi Kiina pystyi edistymään terveydenhuoltojärjestelmänsä rakentamisessa, valitsemaan toimiensa painopisteet ja hillitsemään sen kuluja. Valtio päätti sijoituksista terveydenhuoltoon. Se myös suunnitteli yhdenmukaisesti terveydenhuollon resurssien jakamisen eri terveydenhuollon alueiden ja eri ryhmien kesken. Valtio myös määräsi tarkasti eri palveluiden organisaatiomuodon ja hallinnoinnin. Tämä teki mahdolliseksi saada väestön suurelle enemmistölle minimiterveyspalvelut sekä nopeasti kohottaa kansanterveyden tasoa. Saavutukset todistavat terveydenhuoltojärjestelmän vastanneen silloisia tarpeita ja kehityksen lakeja.

II. Uudistusten ja avautumisen politiikan aikana Kiinan terveydenhuoltojärjestelmässä on tapahtunut suuria muutoksia. Yleisesti ottaen uudistus on epäonnistunut.

1. Suuria muutoksia

Terveydenhoitojärjestelmän omistusrakenne on kehittynyt yhden omistajan hallinnasta monen omistajan hallinnaksi. Julkisten laitosten organisaatio ja toiminta on muuttunut suuresti toiminta- ja hallintaoikeuksien laajenemisen seurauksena. Eri terveydenhoitoelinten suhteet ovat muuttuneet työnjaon koordinoinnista kaikinpuoliseen kilpailuun. Palvelutavoitteet ovat vaihtuneet kansanterveydestä taloudellisten tulosten saavuttamiseksi. Tämä koskee sekä ei-julkisia että julkisia terveydenhoitoelimiä ja jopa kansanterveydenhuollon elimiä.

Terveyshuollon sosiaaliturvajärjestelmän piirissä osuuskunnallinen terveydenhuoltojärjestelmä romahti lähes kaikilla alueilla maaseudun kansankommuunien purkamisen yhteydessä 1980-luvun alussa. Hallituksen ja muiden yhteiskunnallisten elinten ponnisteluista huolimatta osuustoiminnallista terveydenhoitojärjestelmää ei saatu pidetyksi kasassa, koska sillä ei enää ollut perustaa. Kaupungeissa julkinen terveydenhoitojärjestelmä ja työterveysturvajärjestelmä kohtasivat suuria ongelmia valtionyritysten uudistamistoimien sekä muiden järjestelmämuutosten seurauksena. Monien vuosien ponnistusten jälkeen yhteisrahastointiin ja yksityistilinpitoon perustuva sairausvakuutusjärjestelmä on vihdoin saatu rakennetuksi.

Hallitus on lisäksi uudistanut terveydenhoitojärjestelmän, lääketuotannon ja lääkkeiden jakelun hallinnointia. Terveydenhoidon hallinnossa ja rahoituksessa on valtion harjoittama yhdenmukainen koordinointityö vähitellen heikentynyt. Paikallishallinnolle on siirtynyt yhä enemmän vastuuta. Lääketuotanto ja lääkkeiden jakelu ovat asteittain siirtyneet kysynnän ja tarjonnan lakien päätettäviksi.

2. Kaupallistuminen ja markkinavetoisuus

Uudistus on tehnyt palvelut kaupallisuuden ja markkinoiden avulla tuotetuiksi. Pääomaa voi siirtyä terveydenhuoltopalveluiden alalle ilman markkinarajoituksia tai pääsykieltoja. Markkinatilanne ratkaisee pääasiallisesti organisaatiorakenteen ja päämäärien asettamisen. Kaikista sairaanhoidon elimistä, ja jopa kansanterveydenhoidon elimistä, on tehty erillisiä laskennallisia tulosyksiköitä ja niillä on kullakin itsenäinen hallinto. Terveydenhoitopalveluelinten paikallisorganisaatio ja -hallinto ovat muuttuneet vähitellen yrityshallinnon mallin mukaisiksi. Eri elinten, jopa eri omistusmuotojen alaisuudessa toimivien elinten, keskinäiset suhteet ovat muuttuneet kaikinpuolisen kilpailun suhteiksi. Myös terveydenhuoltopalveluiden hinnoittelu on asteittain siirtynyt markkinavoimien määrittelemäksi.

Terveyspalveluiden kysyntä on yhä suuremmassa määrin muuttunut yksityiseksi kulutukseksi. Tähän mennessä kaupunkien terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä on yltänyt koskemaan kaikkiaan 100 miljoonaa henkeä, eli alle puolta kaupunkien työtätekevästä väestöstä. Sen sijaan maaseudulla järjestelmä koskee vasta noin 10 % väestömäärästä. Lisäksi järjestelmään kuuluminen on vapaaehtoista. Maaseudun osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän uudistaminen on seurannut samanlaisia vapaaehtoisuuden periaatteita ja noudattaa samanlaisia perusperiaatteita. Kaupunkien sosiaalivakuutusjärjestelmä on muodollisesti pakollinen, mutta käytännössä ylenmääräisen tulojen ja menojen tasapainon saavuttamispyrkimysten vuoksi voi vakuutuksen takaamia palveluita saada vain vakuutusmaksun maksamisen jälkeen. (Sosiaalivakuutusjärjestelmällä pitäisi olla varoja vakuutuksen takaamien palveluiden tuottamiseen, mutta käytännössä sen menot ovat tuloja suuremmat ja siksi palvelut voi saada vain maksamalla niistä.) Käytännössä terveyspalveluiden saaminen ja niiden taso on täysin riippunut yksilöiden tai heidän perheittensä varallisuudesta. Kansanterveyspalveluiden piirissä on nähtävissä samanlainen kehitys.

3. Uudistusten tärkeimmät saavutukset

Terveyspalveluiden kaupallistumiseen ja markkinavetoisuuteen perustuvien uudistusten tärkeimmät saavutukset näkyvät seuraavilla alueilla. Terveydenhoidon alalla tapahtuneiden kilpailun lisääntymisen ja ei-valtiollisten taloudellisten voimien mukaantulon seurauksena on palveluiden tuottamiskyky yleisesti ottaen lisääntynyt. Sairaanhoitoelinten, lääkäreiden ja sairaspaikkojen lukumäärä on kasvanut suuresti suunnitelmatalouden aikoihin verrattuna. Terveydenhoitopalveluiden sisältö on vähitellen kasvanut. Teknisten laitteiden taso on yleisesti parantunut. Diagnostointi- ja hoitomuodot ovat lisääntyneet huomattavasti. Lisäksi muutokset sairaanhoitoelinten omistuspohjassa ja hallinnoinnissa sekä monella tasolla tapahtuva kilpailu ovat lisänneet sairaanhoitoelinten ja niiden henkilökunnan aloitteellisuutta ja tuoneet suurta parannusta niiden sisäiseen toimintaan.

4. Eriarvoistuminen ja heikentynyt kannattavuus

Eri sosiaaliryhmien välisessä yhdenvertaisuudessa on kasvavista tuloeroista johtuva yhä laajeneva kuilu. Yhteiskunnan joittenkin jäsenten tarpeet voidaan tyydyttää, mutta toisten (tämä koskee erityisesti suurinta osaa maaseudun asukkaista ja joitakin kaupunkien asukkaista), edes aivan perustavanlaatuisia tarpeita ei pystytä tyydyttämään. WHO:n terveydenhoidon ja rahoituksen ja jakelun eriarvoistumista arvioineessa tutkimuksessa Kiina sijoittui 188:nneksi, neljänneksi viimeiselle sijalle, 191 jäsenmaan joukossa.

Terveydenhoidon makrotason panostuksissa yhteiskunnan sijoitukset terveyteen ovat lisääntyneet runsaasti uudistusten ja avoimuuden politiikan aloittamisen jälkeen, mutta kansalaisten yleisissä terveysmittareissa ei ole tapahtunut selvää paranemista. Vuonna 2002 terveydenhoitokulut olivat 5,24 % kansantuotteesta, mutta monet terveyttä kuvaavat mittarit, erityisesti kansanterveyttä kuvaavat, ovat osoittaneet huonompia tuloksia. Jotkut tartuntataudit ja kotoperäiset taudit, jotka oli saatu hallintaan suunnitelmatalouden aikana, ovat alkaneet lisääntyä. Uusia terveysongelmia on ilmaantunut yksi toisensa jälkeen. WHO:n vuonna 2000 laatiman terveydenhoidon yleisten saavutusten arvionnissa Kiina sijoittui epätyydyttävälle 144. sijalle 191 jäsenmaan joukossa.

Tasapuolisuuden ja tehokkuuden matala taso tuovat mukanaan vakavia taloudellisia ja yhteiskunnallisia seuraamuksia. Ne vaikuttavat negatiivisesti kansanterveyteen sekä aiheuttavat monia sosiaalisia ongelmia kuten köyhyyttä, tyytymättömyyttä kansalaisten parissa ja epätasapainoa eri sosiaalisten ryhmien välillä. Ne ovat johtaneet kulutuksen vähenemiseen ja johtaneet yhden makrotalouden tärkeän tekijän, kysynnän, heikkenemiseen. Mikäli tällaiseen tilanteeseen ei puututa, vaikuttaa se talouden kehitykseen, yhteiskunnan vakauteen ja uudistusten saamaan yleiseen kannatukseen.

5. Epäonnistumisen syyt

Ensimmäinen ongelma oli terveyspalveluiden julkishyödykkeellinen luonne ja kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva palvelumuoto. Yleisestä kulutuksesta poiketen monet terveyspalvelut ovat luonteeltaan julkishyödykkeitä tai puolijulkishyödykkeitä, joiden tuottamisessa voittoon perustuvat markkinat eivät voi toimia, tai eivät voi toimia hyvin. Julkishyödykkeiden haluttomuus alistua markkinoiden alaisuudessa toimimiseen on ihmisen tahdosta riippumatonta. Tällaisten palveluiden tuottamisessa valtiolla ja vain valtiolla on määräävä asema. Mikäli toisin yritetään toimia, menee jokin vikaan. Sellaisten julkisen terveydenhoidon kriisien, kuten sarsin ja muiden ongelmien esiin nouseminen, ovat todistaneet ongelmien vakavuuden.

Toinen ongelma on terveydenhoitopalveluiden saatavuuden ja kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuvan palvelumuodon välinen ristiriita. Lääkintähuollossa tarvitaan lääkintäpalveluita. Siksi terveydenhuoltojärjestelmän terveen kehityksen perusta on yleisesti tarvitun, monikerroksisen ja järkevästi rakennetun terveydenhuoltojärjestelmän rakentaminen takaamaan terveyspalveluiden saatavuus niin monelle kuin mahdollista. Kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä ei voi yksinään saavuttaa tätä päämäärää, sillä erot eri ryhmien ja alueiden välisessä ostovoimassa johtavat vääjäämättömästi terveydenhoitoresurssien keskittymiseen suuremman ostovoiman alueelle. Kiinan kokemus on, että liiallisesti kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä johtaa terveydenhoitopalveluiden saatavuuden vähenemiseen. Uudistusten ja avoimuuden politiikan käyttöönottamisen jälkeen sairaaloiden ja korkeatasoisempien terveydenhoitovälineiden keskittymisen aste suuriin kaupunkeihin on yltänyt kehittyneiden länsimaiden tasolle samalla, kun laaja maaseutu on palannut tilanteeseen, jossa sekä sairaaloista että lääkkeistä on niukkuutta.

Kolmas ongelma on ristiriita terveydenhuollon makrotason päämäärien sekä kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuvan palvelumuodon välillä. Yhteiskunnalle terveydenhoitojärjestelmän kehityksen järkevä tavoite on saavuttaa mahdollisimman hyvät terveystulokset mahdollisimman pienillä terveydenhoidon panostuksilla. Tämän päämäärän saavuttamiseksi erityisesti sellaisten kehitysmaiden kuten Kiinan, joilla on riittämättömästi taloudellisia voimavaroja, on erityisen tärkeä valita toimenpiteet, jotka pienillä panostuksilla ja tarkoituksenmukaista teknologiaa käyttäen tuottavat hyviä terveydenhoidollisia tuloksia. Toimenpiteitä ja soveltuvaa teknologiaa valittaessa on otettava huomioon monia tulokseen vaikuttavia tekijöitä, kuten tiedonsaannin epätasapaino, terveyspalveluelinten ja niiden lääkintähenkilökunnan käyttäytyminen eri olosuhteissa, mikä lopputuloksen kannalta voi olla ratkaiseva tekijä. Sen vuoksi on pystyttävä luomaan sopiva järjestelmä, jotta terveyspalveluelimet ja niiden lääkintähenkilökunta valitsisivat matalien kustannusten ja suurempien terveydellisten tulosten periaatteen. Kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä ei voi yksinään saavuttaa tätä päämäärää. Kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuvan terveydenhuoltojärjestelmän alaisuudessa vallitsee edellä mainittujen päämäärien sekä terveyspalveluelimien ja niiden lääkintähenkilökunnan henkilökohtaiseen etuun pyrkimisen välillä ilmeinen ristiriita. Mikäli terveyspalveluelimet ja niiden lääkintähenkilökunta pyrkivät vain saavuttamaan henkilökohtaista etua, erkaantuvat ne terveydenhoidon yleiselle kehitykselle asetetuista tavoitteista. Tästä ristiriidasta voi kehittyä vakava sellaisissa olosuhteissa, jotka vallitsevat Kiinassa. Se voi näkyä esimerkiksi ehkäisevän terveydenhoidon aliarvostamisena lääkintätoimenpiteisiin nähden, yleisten sairauksien hoidon ja sopivan teknologian aliarvostamisena suhteessa korkeaan ja uuteen teknologiaan. Huomion paneminen ehkäisevään terveydenhoitoon, sopivaan teknologiaan sekä yleisten sairauksien hoitoon tuottavat parempia terveydellisiä tuloksia, mutta eivät tuota terveyspalveluelimille ja niiden lääkintähenkilökunnalle henkilökohtaista taloudellista tulosta. On syytä huomauttaa, että jotkut terveyspalveluelimet ovat jopa tuottaneet ylimääräisiä palveluita henkilökohtaisen etunsa vuoksi uhraten potilaittensa terveyden. Tämän ristiriidan vuoksi Kiinassa toimeenpantujen uudistusten politiikan aikana terveyspalveluiden hinta on kohonnut ja panostukset terveydenhoitoon ovat lisääntyneet samalla kun yleinen terveydentila ei ole samassa tahdissa parantunut.

Neljäs ongelma on ristiriita yksityisten henkilöiden terveysriskien ja taloudellisten voimavarojen välillä. Eri yhteiskunnallisten ryhmien jäsenillä on erilaiset terveysriskit ja niiden hoitamiseen tarvittavat terveyspalvelut samalla kun heidän ja heidän perheittensä taloudellisten voimavarojen välillä on suuri eroavuus. Sen vuoksi yhteiskunnan jäsenten valtaosan minimiterveyspalvelutarpeita ei voida saavuttaa, mikäli niiden rahoitus nojaa pelkästään heidän ja heidän perheenjäsentensä taloudelliseen voimavaraan. Mikäli perustavanlaatuisia oikeuksia terveyspalveluihin ei voida taata, vaikuttaa se vakavasti yhteiskunnalliseen tasapuolisuuteen ja tuo mukanaan muita sosiaalisia ja taloudellisia seuraamuksia. Sen vuoksi on tärkeää rakentaa laajasti kattava terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmä ja ottaa käyttöön keskinäinen riskienhallintajärjestelmä. Kaupunkien ja maaseudun terveydenhuoltojärjestelmien kehityksen ongelmien takia voi Kiinan olosuhteissa pelkästään yksityiseen kulutukseen perustuva terveyspalveluiden tuotanto johtaa vakaviin ongelmiin ja seurauksiin.

On tosiasia, ettei kaupallisuuteen ja markkinavoimiin perustuva lähestymistapa vastaa terveydenhoitojärjestelmän kehityksen vaatimuksia ja lainalaisuuksia; tämä on sekä teoreettisesti että käytännöllisesti tullut todistetuksi kautta maailman. Ne ongelmat, jotka ovat nousseet esiin uudistusten ja avoimuuden politiikan kaudella terveydenhoitojärjestelmän uudistuksessa, osoittavat Kiinan valinneen väärän tien ja tämä suuntaus on korjattava.

6. Syyt väärään lähestymistapaan

Ensimmäinen syy on siinä, että liian suurta painoa on pantu taloudelliseen kasvuun valittaessa uudistusten ja kehityksen muotoja samalla kun yhteiskunnallisen järjestelmän, ja sen muassa terveydenhuollon, kehitys ei ole saanut asianmukaista huomiota. Taloudellisen järjestelmän uudistamisen jälkeen järjestelmän perusteet ovat muuttuneet ja siitä on aiheutunut vakavia seuraamuksia ennen kaikkea terveydenhuollon sosiaaliturvajärjestelmälle. Sosiaaliturvan laajuus on huomattavasti supistunut. Näiden tosiasioiden takia ei mitään selkeää järjestelmänmuutosta tai kehityssuunnitelmaa ole pitkän ajanjakson kuluessa pystytty muotoilemaan, vaan tosiasiat on vain passiivisesti hyväksytty ja vain vähäisiin toimenpiteisiin on tartuttu. Sen jälkeen kun terveydenhoitojärjestelmän uudistus on nostettu asialistalle, on uudistusten päämääristä poikettu palvellen muita järjestelmän uudistustarpeita, ja terveydenhoitojärjestelmän uudistusta on pidetty vain politiikan työvälineenä. Perustavanlaatuinen päämäärä, perusterveydenhoidon oikeuksien arvostaminen, on jätetty vaille huomiota.

Toinen syy on ymmärryksen puute terveydenhoitojärjestelmän luonteesta. Terveyspalvelun laitoksia pidettiin tavallisina yrityksinä ja ylenmääräistä painoa asetettiin markkinataloudelliseen uudistustiehen. Kun suunnitelmatalouden järjestelmä purettiin, jätettiin terveydenhuollon laitokset, jotka aikaisemmin olivat nojanneet valtion määrärahoihin, riippuvaisiksi pääosin terveyspalvelutuloista ja tasapainottamaan itse menonsa ja tulonsa. Valinta oli perustaltaan oikea, mutta valtio luopui vastuustaan ja kehotti terveyspalvelulaitoksia vastaamaan voitoistaan ja tappioistaan kannustamalla niitä ansaitsemaan rahaa. Siten terveyspalvelulaitokset luopuivat tehtävästään palvella yhteiskuntaa. Yhteys sairaaloiden ja yhteiskunnan välillä samoin kuin lääkintähenkilökunnan ja potilaiden välillä muuttui epätasapainoiseksi. Kun lääkintäinstituutioita kannustettiin hankkimaan taloudellista voittoa, yhteiskunnan ja potilaiden etuja vahingoitettiin. Terveydenhuollon rahoituksessa ja palveluiden jakamisessa ristiriita yksilöllisten terveysriskien ja vastaavien taloudellisten voimavarojen välillä jätettiin vaille huomiota, samoin riskin jakaminen ja yhteinen varojenkeruu. Näin toimittiin terveydenhoitotyön vaatimusten ja sen kehityksen yleisten lakien vastaisesti. Lisäksi oli ilmiselvä virhe pitää lääketeollisuutta tavallisena yritystoimintana ja luopua riittävästä ohjauksesta ja sääntelystä.

Kolmas syy oli muiden järjestelmien uudistusten liian suuri vaikutus terveydenhoitojärjestelmän kehitykseen, erityisen paljon vaikutti valtion varoja koskevan järjestelmän uudistus. Sen jälkeen kun vuonna 1980 keskushallinnon ja paikallishallinnon varat ja kulut erotettiin toisistaan ja kumpikin pantiin vastaamaan itse sekä tuloistaan että menoistaan, siirtyi vastuu terveydenhoitojärjestelmän rahoituksesta paikallishallinnolle. Alueelliset erot taloudellisessa kehityksessä johtivat suuriin eroavuuksiin paikallisissa rahoitusmahdollisuuksissa ja monilta takapajuisilta alueilta puuttuivat perustavanlaatuiset mahdollisuudet kehittää terveydenhoitopalveluja. Ulospääsyteiksi niille tarjottiin virheellisiä uudistumisen ja kehityksen menetelmiä. 1990-luvulla tapahtuneen verotusjärjestelmäuudistuksen jälkeen keskushallinnon rahoitustilanne parani huomattavasti, mutta tehokasta varojensiirtojärjestelmää ei luotu. Terveydenhoitojärjestelmän hallinnon segmentoituminen johti lisäksi koordinoimattomiin ja epäyhtenäisiin päämääriin ja uudistusten johtamiseen.

Neljäs syy on omaa etuaan tavoittelevien ryhmien vaikutus. Samalla kun terveydenhoitojärjestelmän kehitys syöksyi osittaisuuden (puolueellisuuden) ja tehottomuuden kurimukseen, kehittyi luonnollisesti myös omaa etuaan ajavia eturyhmiä. Markkinatalouteen perustuva terveydenhoitojärjestelmän uudistus synnytti omaa etuaan tavoittelevia terveyspalvelun elimiä, ammatinharjoittajia sekä parempaa terveydenhoidon sosiaaliturvaa nauttivia yhteiskuntaryhmiä. Tiedonsaannin epätasapaino, erot neuvottelukyvyssä ja järjestelmän puutteet estivät uudistuksen suunnan saavuttamisen. Omaa etuaan ajavien intressiryhmien vaikutusta uudistuksen suuntaan ei tulisi aliarvioida. Kaikki nämä seikat vinouttivat asteittain terveydenhoitojärjestelmän uudistusten kehitystä.

III Jotkut uudistuksen puitteet ja toimenpiteet ovat ristiriidassa terveyspalveluiden kehittämisen perussääntöjen ja vaatimusten kanssa ja siksi uudistusten on vaikea menestyä

1. Uudistusten puitteita harkittava uudelleen

Kiinan terveydenhuoltojärjestelmän uudistamisen ongelmat ja seuraukset ovat herättäneet suurta huolta yhteiskunnassa. Terveydenhuoltojärjestelmän uudistusten edistyminen on pantu merkille kaikissa yhteiskuntapiireissä. Uudistuksia useilla muilla aloilla on viety eteenpäin. On selvää, että on kohdattava ongelmat ja katsottava todellisuutta rehellisesti, jotta uudistuksia pystyttäisiin viemään eteenpäin. Mutta on toinen kysymys, voidaanko niissä edistyä ja saada aikaan hyviä tuloksia. Yleisesti on todettava, että uudistusten toimenpiteet ja käytäntö tulee ottaa uudelleenharkintaan.

2. Kansanterveyden uudistuksissa ei osuttu naulan kantaan

Sars-epidemian tultua julki useat valtionelimet alkoivat kiinnittää huomiota kansanterveysjärjestelmän uudistuksiin. Nykyisin sovellettava politiikka keskittyy kahteen kohtaan, toinen on valtionrahoituksen lisääminen ja toinen hälytyspalveluiden kehittämisen painottaminen. Uudistus- ja kehitysajatus on jonkin verran virheellinen.

Valtionrahoituksen vähyys on tärkeä ongelmia luova tekijä kansanterveystyössä, mutta se ei ole ainoa. Rahoituksen vähyyden lisäksi muita vakavia ongelmia ovat sairaanhoitojärjestelmän ja kansanterveysjärjestelmän erottaminen toisistaan, kansanterveystyön organisaation segmentoituminen, puutteet ja poikkeamat sovituista säännöistä kansanterveyselinten organisaatiossa ja hallinnossa. Pelkkä rahoituksen lisääminen ilman laajempia uudistustoimenpiteitä ei varmasti takaa kansanterveystyön vakaata kehitystä. Itse asiassa rahoituksenkin pitäisi olla riippuvainen järjestelmän parannuksista, erityisesti valtionelinten välisestä vastuun ja rahoituksen jakamisen mekanismeista. Muussa tapauksessa rahoituksen lisääminen ei takaa vakaata kansanterveyden tavoitteiden saavuttamista.

Hälytyspalveluita on kehitettävä kansanterveyden alalla, mutta järjestelmä ei voi muodostua vain hälytyssairaanhoitopalveluista, jotka koostuvat eri tason taudinehkäisykeskuksista, epidemiantorjuntakeskuksista ja erikoistuneista tartuntatautisairaaloista. Heikkoudet, jotka sars-epidemian leviäminen paljasti, eivät koskeneet vain hälytyspalveluita, vaan koko terveydenhoidon järjestelmää ja normaalia terveydenhoitoa. Ilman normaalin terveydenhoidon järjestelmää pelkkään hälytysjärjestelmään luottamalla ei tartuntatauteja huomattaisi ajoissa eikä pystyttäisi pelastamaan suuria määriä sairastuneita potilaita. Sitä paitsi kansanterveystyö ei pelkästään ehkäise epidemioita, vaan ehkäisee myös työperäisiä sairauksia, antaa terveysvalistusta, äitiys- ja lastensairauksien hoidon ja ympäristöterveyspalveluita. Tarttuvien tautien lisäksi on kansanterveyden alalla muitakin vakavia ongelmia, jotka vaativat monipuolista hoitoa. Epidemioiden ehkäisyn lisäksi ei mitään muitakaan edellä mainituista kansanterveyden aloista saa jättää vaille huomiota. Ulospääsyä edellä mainituista ongelmista ei voi erottaa normaalista terveydenhoidosta. Ei ole järkevää kiertää virheitä normaalissa terveydenhoidossa painottamalla hätäpalveluita silloin, kun jollakin erityisalalla kerääntyy erityisongelmia.

3. Joillakin alueilla on suurta halua kaupallistaa ja yksityistää kaikki sairaanhoidon elimet. Pääsyä sairaanhoitoon ei voida turvata elvyttämällä suuria sairaaloita, jos samalla vähennetään kontrollia pienemmistä

Siitä huolimatta että kaupallisuuteen ja markkinavoimiin painottuvat uudistukset terveydenhuoltojärjestelmässä ovat aiheuttaneet vakavia seuraamuksia, ovat monet akateemiset henkilöt haluttomia ottamaan kokemuksista oppia. Julkisessa keskustelussa huomio keskittyy myös terveydenhuoltojärjestelmän kaupallistamiseen ja markkinavoimille alistamiseen. Monet toteutetut uudistukset, erityisesti monien paikallishallintoelinten toimeenpanemat, jatkavat kaupallistamista ja markkinavoimille alistamista. Kilpailua on lisätty, hintasäännöstelyä on purettu ja yrityshallinnon menetelmiä sovellettu terveyspalveluelinten toimintaan. Lisäksi monet paikallishallintoelimet ovat kritiikittömästi ottaneet käyttöön valtionyritysuudistuksessa käytettyjä keinoja terveyspalveluelinten uudistamisessa, kuten osakejärjestelyt sekä yhtenäismyynnin yhdistettynä toimilupapohjaiseen toimintaan. Mikäli tällaisia uudistuksia suoritetaan, tulevat tulokset olemaan tuhoisia.

Edellä mainitut seuraamukset johtuivat yksinkertaisesta ja houkuttelevasta ajatuskuviosta: terveyspalveluelinten tehokkuutta voidaan parantaa ja kuluja pienentää työntämällä terveyspalveluelimet markkinoille ja panemalla ne kilpailemaan keskenään. Ajatusrakennelma jatkuu päättelemällä, että valtion terveyspalvelut ja terveydenhoidon sosiaaliturvan vastuu voidaan saavuttaa valtiontukien ja valtion suorittamien palveluiden oston avulla. Ajatusrakennelma päättelee, että sillä tavoin valtion taakkaa terveydenhoitokuluissa voidaan suuresti lieventää. Tämä ajatusmalli saattaa vaikuttaa järkevältä, mutta ei toimi käytännössä. Mikäli terveydenhoitoelimet alistetaan täysin markkinavoimille, ei terveyspalveluiden erkautumista suunnitelmista ja palveluiden päämääristä voida estää. Useiden maiden kokemus todistaa, että kilpailu ei takaa terveydenhoitopalveluiden hinnan laskemista. Sen vuoksi valtiontukien ja valtion suorittamien palveluiden oston avulla ei pystytä takaamaan terveydenhoitojärjestelmän tervettä kehitystä eikä vähentämään valtion taloudellista taakkaa. Lisäksi terveyspalveluiden heikentyessä joutuu valtio ankaran kritiikin kohteeksi.

Valtionhallinnon asianomaiset osastot eivät kannustaneet asettamaan terveyspalveluelimiä kaikinpuoliseen kaupallistamiseen ja markkinavoimille alistamiseen, vaan painottivat eriasteisia uudistuksia eri aloilla. Tärkeintä on jakaa terveydenhoitopalveluelimet kahteen eri luokkaan. Toiset niistä ovat vapaita rajoituksista ja määritelty voittoa tavoitteleviksi, niiden organisaatio ja hallinto tapahtuu samalla tavoin kuin yrityksissä. Toiset ovat vuorostaan voittoa tavoittelemattomia ja ne pyrkivät täyttämään hyvinvointitavoitteet, valtio jatkaa niiden taloudellista tukemista. Kiinan kansallisen (taloudellisen) tilanteen mukaisesti ja yleistä kansainvälistä käytäntöä seuraten on järkevää uudistaa terveyspalveluelimet eri luokkien mukaisesti ja kehittää niistä erilaisia palveluita jakavia elimiä. Entä mihin tulisi kiinnittää päähuomio ja mihin vähäisempi huomio? Päähuomio uudistuksissa on pantu suurten sairaaloiden elvyttämiseen ja pienten sairaaloiden kontrollin vähentämiseen. Tässä toimitaan väärin. Terveydenhoitojärjestelmää rakennettaessa on etusija annettava perusterveydenhoidon varmistamiselle ja kehittämiselle, eikä suurten ja monipuolisten C-tason yläpuolella olevien sairaaloiden kehittämiseen. Täten varmistetaan terveyspalveluiden saanti ja parannetaan terveyspalveluihin tehtyjen sijoitusten makrotason tehokuutta. Siksi järkevä uudistuslinja on painottaa pienten sairaaloiden elvyttämistä ja vähentää kontrollia suurissa sairaaloissa.

Yksi tutkittava ja analysoitava kysymys on voittoa tuottamattomien elinten organisaatio- ja hallintotapa. Voittoa tuottamattomia elimiä pidetään hyvin arvostettuina nykyisten uudistusajatusten parissa. Kiinalla ei kuitenkaan ole minkäänlaista perinnettä tai kokemuksia siitä, miten voittoa tuottamattomia elimiä tulisi kehittää eikä niitä koskien ole juurikaan olemassa lakeja tai säädöksiä. Voittoa tuottamattomilla elimillä on myös omat heikkoutensa. On melko harvinaista antaa voittoa tuottamattomien elinten kantaa päävastuu jonkinlaisesta julkisesta palvelusta.

4. Kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän heikkouksia

Kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän rakentamista varten ei ole olemassa minkäänlaisia uusia uudistussuunnitelmia. Painopiste järjestelmän luomisessa on yhteisrahastointiin ja yksityistilinpitoon perustuvan sairausvakuutusjärjestelmän käyttöönottamisessa. Ongelmana on se, että sairausvakuutusjärjestelmässä itsessään on selviä heikkouksia, minkä vuoksi tulevaisuus ei näytä lupaavalta.

Ensimmäinen ongelma on henkilökohtaisesti karttuvien tilien käyttäminen, mikä ei sovi yhteen sairausvakuutusjärjestelmän perusperiaatteisiin. Toisaalta sairausvakuutus nojaa keskinäiseen turvaan. Henkilökohtaisten tilien käyttöönotto vähentää keskinäisen turvan merkitystä vakuutuksessa. Terveyspalveluita voidaan tarvita milloin tahansa eikä voida ajatella, että varat kerätään ensin ja terveyspalvelut kulutetaan vasta sen jälkeen. Henkilökohtaisesti karttuvien tilien olemassaolo rikkoo terveyspalveluiden kulutuksen lakia. Kansainvälisesti vain Singaporessa on käytössä henkilökohtaisesti karttuvat tilit sairausvakuutuksen piirissä. Singaporessa käytetyssä järjestelmässä henkilökohtaisesti karttuvien tilien käyttö eroaa lisäksi huomattavasti siitä, miten niiden halutaan toimivan Kiinaan suunnitellussa järjestelmässä. Henkilökohtaisesti karttuvia tilejä käytetään singaporelaisessa mallissa omakustannusosan kattamiseen sairaalahoidossa. Kiinalaisessa mallissa myös avohoidon kulut otetaan henkilökohtaiselta tililtä. Itse asiassa kiinalainen malli siirtää perusterveydenhoidon ongelmat yksilöiden kannettaviksi. Ajatus yhteisrahaston käyttämisestä vakavampien sairauksien hoidossa ja omakustannuksen käytön vähäisempien sairauksien hoidossa on vastakkainen ajatukselle ennaltaehkäisyn asettamiselle etusijalle.

Toinen ongelma liittyy siihen, että nykyisen järjestelmän kohteena ovat vain työtätekevät ja valikoidut eläkeläiset. Järjestelmän ulkopuolelle jäävät lapset, suuri osa vanhemmasta väestöstä sekä jotkut työttömät. Tällä on kaksi seurausta, ensinnäkin väestön suuren osan terveydenhoidon tarpeet on vaikea saada tällä järjestelmällä turvatuiksi, mikä aiheuttaa negatiivisia taloudellisia ja sosiaalisia seurauksia. Toinen seuraus on, että toiset kuuluisivat sairausvakuutusjärjestelmään ja toiset eivät. Järjestelmään kuulumattomat pyrkisivät varmasti kaikin keinoin kuluttamaan järjestelmän terveydenhoidon resursseja.

Kolmas ongelma on se, että olemassa oleva sairausvakuutusjärjestelmä ja muut toimet eivät estä terveydenhoitopalveluiden toimittajia laskemasta terveydenhoidon kuluja karkaamista käsistä. Sairausvakuutuksen käytön ongelma on siinä, miten pystytään säilyttämään tasapaino rahoituksen ja kulujen välillä. Tärkein tekijä on korostaa maksun ja hoidon riippuvuutta toisistaan. Sairausvakuutusturvaa ei voi saada ilman vakuutusmaksujen ajallaan tapahtuvaa suorittamista. Sairausvakuutuksesta on tosiasiassa kehittynytkin rikkaiden ja maksukykyisten ihmisten vapaaehtoinen terveysklubi. Eräs keino on ottaa käyttöön erilaiset henkilökohtaiset maksut, kuten minimimaksut ja maksukatto. Näin jokainen, joka astuu vakuutusjärjestelmän piiriin, saa myös tyydyttävän turvan.

Nykyisin käytössä olevan sairausvakuutusjärjestelmän rahastointitaso on liian matala turvaamaan laajempaa terveydenhoidon riskien kattamista. Sairausvakuutukseen kuuluvien ryhmien vakuutusturva on erilainen, mikä vaikuttaa järjestelmän puolueettomuuteen.

Käytännön kokemusten kautta olemme oppineet tuntemaan kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän monet ongelmat, jotka vaikuttavat suuresti sen etenemiseen ja toimintaan. Järjestelmän toimeenpaneminen tulevaisuudessa on epävarmaa.

5. Uuden maaseudun osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän puutteita

Maaseudun terveydenhoitojärjestelmä rapautui nopeasti eivätkä vuoden 2003 jälkeen toimeenpannut yritykset perinteisen osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän vahvistamiseksi onnistuneet. Asianomaiset valtionelimet ehdottivat uuden osuustoiminnallisen terveydenhoitojärjestelmän pystyttämistä ja korostivat valtion velvollisuutta sijoittaa siihen varoja. Ehdotus oli hyvä. Ongelmat piilevät järjestelmän rakenteen ilmeisissä virheissä ja siinä, voiko järjestelmä taata laajan maaseudun asukkaiden perusterveydenhoidon.

Ensimmäinen ongelma on se, että järjestelmä on vapaaehtoinen ja siihen osallistuvien on maksettava vuosittainen osallistumismaksu. Tämä asettaa hintakynnyksen, mikä estää kaikkein köyhimpiä saamasta sairausvakuutusta, koska heillä ei ole varaa maksaa osallistumismaksua.

Nimenomaan kaikkein köyhimmäthän tarvitsisivat kaikkein eniten apua. Tämä on vastoin sitä periaatetta, jonka mukaan järkevän terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän tulisi painottua taloudellisesti heikossa asemassa olevien ryhmien suojeluun. Tämän lisäksi vapaaehtoisuudesta seuraa järjestelmään kuuluvien ja sen ulkopuolelle jäävien ryhmien muodostuminen. On vaikea estää järjestelmän ulkopuolelle jääviä kuluttamasta järjestelmän sisäisiä voimavaroja.

Toinen ongelma liittyy valtion tuen ja vapaaehtoisuuden yhdistämiseen. Vapaaehtoisuus jättää järjestelmän ulkopuolelle taloudellisesti kaikkein heikoimmassa asemassa olevat. Järjestelmään liittyvät ovat suhteellisesti varakkaampia ryhmiä. Näin valtion tuista muodostuu tulonsiirto, joka lisää eriarvoisuutta ja rikkoo periaatetta suunnata tulonsiirrot juuri köyhimmille ryhmille ja vähentää eriarvoisuutta.

Kolmas ongelma on se, että painopiste on asetettu vakavien sairauksien ehkäisemiseen. Painopisteen asettaminen vakaviin sairauksiin tarkoittaa väestön suurimman osan perustarpeiden suojeluvelvollisuudesta luopumista ja tuottaa huonon tuloksen tehdyille panostukselle. Maaseutualueiden kokemus osoittaa, että tavalliset ja usein toistuvat sairaudet, eivätkä vakavat sairaudet, ovat maaseudun asukkaiden terveyden uhka. Monet vakavat sairaudet ovat seurausta rahanpuutteen vuoksi hoitamatta jääneistä vähäisemmistä vaivoista. Kokemus osoittaa, että panostaminen tavallisten ja usein esiintyvien sairauksien hoitoon tuottaa paremman tuloksen yleisessä terveystilanteen kehityksessä kuin panostaminen vakavien sairauksien hoitoon.

Neljäs ongelma on se, että on pantu liikaa painoa kysyntäpuolen hillitsemiseen, sillä ei voida olettaa, että maaseudun osuustoiminnallinen terveydenhoitojärjestelmä pystyisi toteuttamaan yhtä aikaa terveydenhoitojärjestelmän uudistuksen, joka olisi kaupunkien sairausvakuutusjärjestelmän kaltainen. Järjestelmille on yhteistä monet piirteet kaupunkien palkansaajien vakuutuksen kanssa: muun muassa minimimaksu, maksukatto ja takaisinmaksu määräsuhteen mukaisesti. Nämä käytännöt helpottavat säilyttämään rahoitustasapainon, mutta ovat liian rasittavia potilaille. Erityisesti liian suuri omavastuuosuus vaikeuttaa varmasti vakuutuksen piiriin hakeutumista.

Viides ongelma on hallintokapasiteetin vähyys ja hallintokulut. Uusi maaseudun osuuskunnallinen terveydenhoitojärjestelmä määrittelee organisaation piirikunnittain ja vaatii keskitettyä tilintarkastusta sekä maksujen palautusta. Rahastointiaste näyttää olevan alhainen. Kiinassa kuitenkin useimmissa piirikunnissa asuu satojatuhansia asukkaita ja maaseudun asukkaat asuvat hajallaan. Piirikuntahallitusten organisaatiokykyä ja hallintokulujen suuruutta tarvitsee vielä tutkia lisää.

6. Uudistuskäytäntöjä tutkittava lisää

Viime vuosina tapahtunut terveydenhoitojärjestelmän uudistus koski lisäksi joitakin asioita, joista on syytä keskustella enemmän.

Yksi niistä on lääkejärjestelmä. Vastoin yleisiä oletuksia tavallisella kuluttajalla on vain vähän tietoja lääkkeiden valinnasta ja he joutuvat turvautumaan asiassa lääkärin apuun. Avainasia on standardisoida ja rajoittaa sairaaloiden sekä lääkäreiden toimintaa järkevän lääkkeiden käytön ja lääkkeiden hinnan varmistamiseksi. Kansainvälinen kokemus todistaa, että kahteen seikkaan tulisi panna pääpaino. Ensimmäinen on kontrolloida tarkasti tuotantolisenssejä, laatustandardeja, käytön laajuutta ja hinnoittelua valtion toimenpiteillä. Toinen on erottaa täydellisesti sairaaloiden ja lääkäreiden tulot lääkkeiden kulutuksesta. Kiinan terveydenhoidon uudistuksia toteutetaan juuri toisin päin. Valtio menettää asteittain kontrollinsa lääketuotannon lisensseihin, laadunvalvontaan ja lääkkeiden käytön laajuuteen. Lääkkeiden hinnoittelu, niiden tuotanto ja jakelu ovat jatkuvasti laajemmin kilpailun piirissä. Samaan aikaa yhteys sairaaloiden sekä lääkäreiden tulojen ja lääkekulutuksen välillä kasvaa. Tästä seuraa, että sairaalat ja lääkärit valitsevat ja käyttävät lääkkeitä maksimoidakseen omia tulojaan. Sellaisia ongelmia kuten lääkemarkkinoiden kontrollin huonontuminen, säätelemättömien lääkkeiden hinnoittelun karkaaminen käsistä, huonolaatuisten lääkkeiden ilmestyminen korkealaatuisten lääkkeiden tilalle, epäilyttävien ja väärennettyjen lääkkeiden tulva sekä lääkkeiden väärinkäyttö paljastuu yhä useammin ja yhä vakavammissa muodoissa. Yksi selvä tulevien vuosien uudistustoimenpide on lääkkeiden keskitetty tarjonta lääkärin ja apteekkarin kauppasuhteen katkaisemiseksi. Tähän ongelmaan puuttumista haittaa se, että lääkkeiden jakelu on vain yksi puoli ongelmasta. Pelkästään jakelujärjestelmää uudistamalla lääkkeiden käytön ja hinnoittelun ongelmia ei pystytä ratkaisemaan. Näkyvämpi ongelma on se, että sairaaloista on tehty tarjonnan ja kaupan yksikkö. Tulosyksikkönä sairaalat ja lääkärit pyrkivät maksimoimaan voittonsa. Niihin liittyviä ongelmia on vaikea ratkaista. Kokemus on osoittanut, että tämänkaltainen uudistus lääkejärjestelmässä ei tuota toivottuja tuloksia.

Toinen lisäpohtimista vaativa asia on terveystukijärjestelmän rakentamisen ongelmat. Viime vuosina ovat taloudellisesti vaikeassa asemassa olevien ongelmat herättäneet lisääntyvää huomiota. Jotkut yksiköt ovat alkaneet tutkia mahdollisuutta rakentaa terveystukijärjestelmää kaikkein huonoimmassa asemassa oleville. Päämäärät ovat hyviä. Ongelmat piilevät kuitenkin siinä, että kaikkein vaikeimmassa asemassa olevien terveystukijärjestelmä pitäisi rakentaa yhdessä yleisen terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän kanssa. On vaikea saavuttaa hyviä tuloksia, mikäli keskitytään vain terveystukijärjestelmän rakentamiseen. Yksi syy tähän on siinä, että mikäli väestön valtaenemmistö ei nauti järjestelmällistä terveydenhoidon sosiaaliturvaa, sen turvaaminen vain joillekin kaikkein huonoimmassa asemassa oleville syö väistämättä olemassa olevia resursseja. Toinen syy on vaikeasti vältettävät köyhyysloukut ja ristiriidat eri väestöryhmien välillä. Kun terveystukea annetaan kaikkein köyhimmässä asemassa oleville, siirtyvät köyhyysrajan tuntumassa olevat rajan huonommalle puolelle ja vetoavat tuen saamisen puolesta. Näin tuen laajuus pyrkii jatkuvasti laajenemaan, kunnes järjestelmän sietokyky murtuu. Ristiriitoja ja konflikteja eri ryhmien välillä on mahdotonta välttää.

IV Peruskysymykset terveysjärjestelmän tulevan uudistamisen aikana

1. Päämäärät asettava Kiinan olosuhteiden mukaan

Terveydenhoitojärjestelmän kehittyessä, varsinkin kehitysmaissa kuten Kiinassa, vaikeasti vältettävissä oleva perusristiriita on rajoittamaton terveyspalveluiden kysyntä ja rajalliset yhteiskunnan tarjoamat terveyspalvelut. Tämän pohjalta keskeisin periaatteellinen kysymys on, miten jakaa rajalliset terveydenhoidon resurssit yhteiskunnan jäsenille ja erilaisiin terveydellisiin tarpeisiin. Yksinkertaistaen: keille luodaan terveydenhoidon sosiaalivakuutus ja mitä se koskee.

Edellä esitettyyn kysymykseen on kolme vaihtoehtoa: ensinnä, vastata joidenkin yhteiskunnan jäsenten kaikkiin tai lähes kaikkiin tarpeisiin. Toiseksi, vastata yhteiskunnan kaikkien jäsenten ajankohtaisiin tarpeisiin tasapuolisella ja rajallisella sosiaalivakuutuksella. Kolmanneksi, turvata yhteiskunnan kaikkien jäsenten perusterveydenhoito, jolloin tyydytetään yhteiskunnan useampien jäsenten useammat terveydenhoidon tarpeet.

Ensimmäisen vaihtoehdon hyvä puoli on helppo toimeenpantavuus. Mikäli terveydenhoidon tarpeita pidetään yksityisinä kulutushyödykkeinä, niiden myyminen ja tuottaminen voidaan toteuttaa kaupalliselta pohjalta. Tämän vaihtoehdon varjopuoli on, että se on puolueellinen. Terveydenhoidollisen panostuksen makrotason tehokkuus jää hyvin alhaiseksi. Kiinassa viime vuosina toteutettujen terveydenhoidon uudistusten seuraukset ja käytäntö todistavat väitteen oikeaksi. Niinpä tästä vaihtoehdosta on luovuttava täysin.

Toisen vaihtoehdon hyvä puoli on, että se takaa puolueettomuuden ja terveydellisen panostuksen hyvän tehokkuuden. Tärkein haittapuoli on vaikea hallinnointi ja käytäntöön pano. Niinpä tämäkään vaihtoehto ei sovi Kiinan olosuhteisiin.

Järkeenkäypä vaihtoehto olisi ensin pyrkiä vastaamaan kaikkien yhteiskunnan jäsenten terveydenhoidollisiin perustarpeisiin ja sen jälkeen yhteiskunnan jäsenten useampiin terveydenhoidollisiin tarpeisiin. Vaikka tällä vaihtoehdolla on omat huonot puolensa, toteuttaisi se ihmisten terveydenhoidolliset oikeudet, parantaisi terveydenhoidon tasapuolisuutta ja toisi yhteiskunnallista vakautta sekä edistäisi talouden kasvua, lisäksi se olisi toimintarakenteeltaan helppo. Yhtä kaikki, tämä on ainoa vaihtoehto.

Kun terveydenhoidollisille toimenpiteille asetetaan päämääriä, ne eivät vaikuta pelkästään yhteiskunnalliseen tasa-arvoisuuteen ja yhteiskuntarauhaan, vaan myös mitä suurimmassa määrin taloudelliseen kasvuun. Huonosti toimiva terveydenhoitojärjestelmä vaikuttaa yhteiskuntarauhaan ja yhteiskunnalliseen kehitykseen sekä rajoittaa varmasti myös taloudellista kasvua. Kiinan kokemukset viime vuosilta todistavat ongelman vakavuuden. Hyvin toimiva terveydenhoidon järjestelmä sitä vastoin edistää talouden kasvua. Esimerkiksi, mikäli Kiina pystyisi rakentamaan kattavan terveyden sosiaaliturvajärjestelmän, joka turvaisi mahdollisimman pian tavallisten ihmisten perusterveydenhuollon, monia hyviä tuloksia saavutettaisiin. Yhtenä tuloksena olisi yhteiskunnallisen tasa-arvon, yhteiskuntarauhan ja yhteiskunnallisen ilmapiirin parantuminen, mitkä kaikki edistäisivät talouden kasvua. Toisena tuloksena olisi sairauksista seuraavan rasituksen ja taloudellisten tappioiden väheneminen perusterveyden tehokkaan puolustamisen tuloksena. Jopa väestön laadullinen paraneminen ja valtion kilpailukyvyn vahvistuminen olisi seurauksena. Kolmas seuraus olisi odotettavissa olevan elinajan piteneminen, kulutuskasvun kiihtyminen ja makrotason talouskasvun kiihtyminen.

2. Terveystoimenpiteiden painopisteitten ja menetelmien määrittely

Koska terveydenhoidon resurssien ja rajoittamattomien terveystarpeiden välillä vallitsee ristiriita, on ratkaistava perustavaa laatua oleva kysymys: terveystoimenpiteiden painopisteiden ja menetelmien järkevä määrittely. Kysymyksen ratkaisu ei pelkästään vaikuta suoraan terveystoimenpiteiden tehokkuuteen, vaan myös yhteiskunnalliseen tasa-arvoon. Ainoa mahdollinen päämäärä on saavuttaa mahdollisimman hyvät tulokset käytettävissä olevilla terveydenhoidollisilla panostuksilla. Määrittely tulee tehdä vertaamalla erilaisten terveydenhoidollisten toimenpiteiden päämääriä, keinoja, kuluja ja terveydellistä vaikutusta.

Puuttuminen erilaisiin terveysketjuihin tuottaa suuria tai hyvin suuria eroja kuluissa tai tehokkuudessa riippuen hoidettavasta sairaudesta, eri väestöryhmien kärsimästä samasta taudista tai eri hoitomenetelmillä hoidettavasta samasta taudista. Koska Kiinan terveydenhoidolliset resurssit ovat hyvin rajalliset, on Kiinan korostettava terveydenhoidollisten toimenpiteiden painotusta, keinoja ja kustannustehokkuutta. Ensinnä, on korostettava kansanterveyspalveluita. Toiseksi, on keskitettävä terveydenhoidon resurssit perustason kliiniseen palveluun, jossa matalilla kuluilla saavutetaan hyvä tehokkuus sairauksien hoidossa. Kolmanneksi, sellaista kliinistä palvelua, jolla pyrittäisiin suurten kulujen kautta parempaan hoitotehokkuuteen muilla kuin nykyisin käytössä olevan teknologian avulla, ei puolleta tässä kehitysvaiheessa. Neljänneksi, luovutaan täysin hyvin huonosti kustannustehokkaista kliinisistä terveyspalveluista. Viidenneksi, painotetaan soveltuvan teknologian käyttämistä.

Monet ajattelevat, että terveydenhoitojärjestelmän ja erityisesti terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän kehittämisessä painopisteen pitäisi olla vakavissa sairauksissa. Nämä näkemykset heijastuvat sekä kaupunkien terveydenhoitojärjestelmän että maaseudun uuden osuuskunnallisen terveydenhoitojärjestelmän rakenteessa. Toiset uskovat, että vakavien sairauksien hoitokulut tulisi kattaa terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän kautta ja vähäisempien sairauksien kulut, niiden pienten kustannusten vuoksi, potilaiden tai heidän omaistensa varoista. Ajatus tuntuu järkeenkäyvältä, mutta ei ole toteuttamiskelpoinen. Mikäli se olisi mahdollinen, tarkoittaisi se, että kaikkien yhteiskuntaryhmien kaikki terveydenhoidolliset tarpeet olisi mahdollista tyydyttää julkisten ja henkilökohtaisten rahastojen avulla, mikä on selvästi ristiriidassa Kiinan todellisten olosuhteiden kanssa. Mikäli terveydenhoidon järjestelmä suunniteltaisiin tältä perustalta, johtaisi se siihen, että vakavien sairauksien hoidon tarpeet joidenkin yhteiskunnan jäsenten osalta pystyttäisiin tyydyttämään, mutta samalla uhrattaisiin suurten ihmismäärien perustavanlaatuiset terveydenhoidolliset tarpeet. Terveydenhoidon järjestelmää ei voida rakentaa epätasa-arvoiseksi. Lisäksi terveydenhoidon teoria ja käytäntö ovat opettaneet, että useita, erityisesti vakavia, tauteja vastaan ei voida toimia luonnon lakien vastaisesti, ja että vakavien sairauksien hoitaminen ja kurissa pitäminen aiheuttavat suuria kuluja ja tuottavat huonon tehokkuuden. Mikäli hoitoturvan kohteeksi asetetaan vakavat sairaudet, ei saavuteta tehokkuutta.

Mikäli terveydenhoidon toimenpiteiden painopiste asetetaan kansanterveyteen, tavallisten ja usein esiintyvien sairauksien hoitoon ja hallitsemiseen, tehdään oikea valinta. On kuitenkin painotettava erinäisiä ongelmia. Ensinnä, kysymys on valtion vastuulla olevista valinnoista. Mikäli yhteisön jäsenillä on erityisiä tarpeita ja yksilöillä tai heidän perheillään on käytössään sellaisia rahastoja (esimerkiksi kaupalliset terveysvakuutukset), jotka pystyvät vastaamaan erityistarpeisiin liittyvistä kuluista, niin siinä tapauksessa erityistarpeisiin tulisi pystyä vastaamaan. Toiseksi, tavallisia ja usein esiintyviä sairauksia ei voi erotella pelkästään hoitokulujen mukaan, vaan kulujen sekä tulosten laaja-alaisella huomioon ottamisella. Kolmanneksi, on epähumaania lopettaa vakavien tai parantumattomien sairauksien hoito ja toimenpiteet niiden korkeiden kustannusten ja huonon tehokkuuden vuoksi. Järkevä ratkaisu on jatkaa kustannuksiltaan alhaisia suojelutoimenpiteitä ja vähentää sairaiden kärsimyksiä sekä korostaa kuolevien huolenpitoa ja rakastamista.

Terveydenhoitotoimenpiteiden kohdistamisessa saavutetaan järkiperäisyys sekä suunnittelemalla järjestelmät tehokkaasti että korostamalla järkiperäistä ajattelua koko yhteiskunnassa. Joidenkin tautien ilmentyminen ja kehittyminen ovat luonnon lakien mukaista ja ihmisen tahdosta riippumattomia. Vaikka voimavarat eivät olisi rajallisia, olisi epärationaalista ryhtyä vastustamaan luonnonlakeja suurilla taloudellisilla panostuksilla.

Vaikka terveydenhoidon voimavarojen ja vaatimusten välillä on Kiinassa vakava ristiriita, ovat sekä kansallisen talouden että terveydenhoidollisten panostusten mahdollisuudet huomattavasti parantuneet verrattuna suunnitelmatalouden kauden aikaan. Mikäli pystymme määrittelemään paremmin terveydenhoitotoimenpiteiden painopisteitä, parantamaan terveydenhoidollisten panostusten tehokkuutta ja saamaan parempia terveydenhoidollisia tuloksia, olisi mahdollista päästä parempiin terveydenhoidon tilaan kuin suunnitelmatalouden aikana.

3. Valtion vastuun vahvistaminen

Terveydenhoitoalan perusluonteen vuoksi ei perusturvan kohteiden määrittely tai terveydenhoidon toimenpiteiden painopistealueiden määrittelykään voi toteutua itsestään markkinavoimien alaisuudessa. Ainoa ratkaisu on vahvistaa valtion toimenpiteitä. Tämä oli myös ratkaiseva tekijä Kiinassa suunnitelmatalouden aikana saavutettujen hyvien terveydenhoitoalan tulosten toteutumisessa. Valtion vastuun tulisi näkyä ennen kaikkea kahdessa asiakokonaisuudessa: toinen on valtion rahastointi- ja jakelutoiminnan vahvistamisessa ja toinen valtion mukaantulo terveyspalvelujärjestelmän rakentamiseen.

Rahastoinnissa on taattava valtion panostukset kansanterveyteen. Kansanterveys on tyypillisesti julkinen hyödyke. Kansanterveyspalvelut ovat valtion perusvelvollisuus, joiden tuottamisesta ei voi kieltäytyä. Huolehtiminen terveydenhoidon panostuksista on keskeisin tapa varmistaa tehokkaasti julkiset terveyspalvelut. Terveydenhoidon panostuksista huolehtimisen jälkeen valtion on vastattava rahastoinnista ja palveluiden jakamisesta terveydenhoidon alalla epätasaisesti jakautuneiden henkilökohtaisen sairastumisriskin ja varallisuuden vuoksi. Vain näiden ehtojen toteutuessa voidaan toteuttaa keskinäinen apu ja vastuun kantaminen. Sen lisäksi tämä on edellytys terveydenhoidollisten toimenpiteiden järkeväksi kohdentamiseksi.

Toinen esiin nostettava kysymys on: miten valtion tulisi toimia perusterveydenhoidon alalla rahastoinnissa ja palveluiden jakamisessa. Kansainväliset kokemukset tarjoavat kahta toimintatapaa. Toisen mukaan kansalaisille tarjotaan terveysturvaa suoraan valtion budjetista. Toisen mukaan tarjotaan kansalaisille terveysturva valtion toteuttaman terveydenhoidon sosiaaliturvan avulla. Kummallakin toimintatavalla on omat hyvät ja huonot puolensa. Terveydenhoidon sosiaaliturva ei tunnu parhaalta ratkaisulta ajateltaessa Kiinan olosuhteita, joissa erityisesti toisen ja kolmannen asteen teollisuudenalat ovat alikehittyneitä ja palkansaajien osuus on matala kaikkien työtätekevien keskuudessa. Sitä vastoin valtion suorat sijoitukset voisivat paremmin edesauttaa terveydenhoidon organisointia ja hallintaa.

Tarttuminen terveydenhoitojärjestelmän rakentamiseen ja kehittämiseen on toinen huomionarvoinen valtion toimenpide. Ensinnäkin, on tärkeää puuttua terveydenhoidon resurssien jakelemiseen, jotta estettäisiin keskittymistä joillekin alueille ja taattaisiin palveluiden saatavuus. Toiseksi, on tärkeää puuttua terveyspalveluiden keskimääräiseen tasoon, jotta alleviivattaisiin kansanterveyden ja perusterveydenhoidon kehitystä, etteivät terveydenhoidon resurssit keskity kuluasteikon yläpäähän. Tämä on perusedellytys järkevien toimenpiteiden painopistealueiden määrittelemiseksi. Kolmanneksi, tärkeitä ovat toimenpiteet terveydenhoidon palvelupäämääriin ja hyvinvoinnin saavuttamiseen. Lisäksi on tärkeä saada terveydenhoidon elimet ja niiden henkilökunta osallistumaan mahdollisimman hyvin painopistealueiden määrittelemiseen. Neljänneksi, on tärkeää puuttua palveluiden laatuun ja hintaan, jotta varmistetaan palveluiden korkealuokkaisuus.

Vielä yksi asia on nostettava esiin: miten parhaiten toteutetaan valtion osallistuminen terveydenhoitojärjestelmän rakentamiseen ja kehittämiseen. On selvää, että mikäli terveydenhoitoelimet ovat pääosin voittoa tuottavia, ei edellä mainittua tehtävää voida saavuttaa. Nykyisin monet suosittelevat joidenkin länsimaiden mukaisten voittoa tuottamattomien elinten mallin käyttämistä. Sekään ei ole erilaisten kulttuuritraditioitten, lakien ja järjestelmän perusteitten takia ole sovellettavissa. Järkevä vaihtoehto on, että suurin osa terveydenhoidon elimistä, erityisesti kansanterveydelliset ja perusterveydenhoidosta huolehtivat, ovat suoraan valtion muodostamia. Ei voida väittää, etteikö valtion suoraan muodostamillakin terveydenhoitoelimillä olisi monia heikkouksia. Ne pystyvät kuitenkin parhaiten panemaan toimeen valtion toivomukset ja pitämään huolen siitä, ettei terveydenhoitojärjestelmä erkane yhteiskunnan hyvinvointitavoitteista.

Huonon tehokkuuden ongelma julkisten elimien toiminnassa on suurimmaksi osaksi voitettavissa uudistamalla henkilöstö- ja jakelujärjestelmiä. Useimmat terveydenhoitoelimet useimmissa kehittyneissä maissa ovat julkisia elimiä. Kiinan kannattaa tutkia miksi näin on.

V. Uudistusten puitteet

1. Rakennetaan täydellinen terveydenhoitojärjestelmä

Kiinan kansantasavallan perustamisen jälkeen terveydenhoitojärjestelmän, ja erityisesti terveydenhoidon sosiaaliturvajärjestelmän rakentaminen, on ollut erilaista maaseudulla ja kaupungeissa, eri omistusmuotojen oloissa sekä valtion työpaikoilla. Tältä pohjalta lähtevä järjestelmän rakentaminen on jäänyt talouden kehityksestä jälkeen. Siksi tulevia uudistuksia tehtäessä on rikottava rajoja maaseudun ja kaupunkien välillä, eri omistusmuotojen välillä sekä rakennettava täydellinen terveydenhuoltojärjestelmä, joka koskee kaikkia kansalaisia. Tällainen järjestelmä tavoittaisi paremmin yhteiskunnallisen tasa-arvon ja takaisi kaikkien kansalaisten perustavat oikeudet terveydenhoitoon sekä estäisi järjestelmän segmentoitumisesta johtuvien omaa etua tavoittelevien ryhmien syntymisen ja siitä aiheutuvat ristiriidat ja konfliktit. Tällaisen järjestelmän luominen poistaisi perinteisen terveydenhoitojärjestelmän aiheuttamat esteet työvoiman saatavuudelle, valtionyritysuudistukselle ja useiden taloudellisten tekijöiden kehittymiseltä. Toinen merkittävä parannus olisi tehokkaampi maanviljelijöiden edun takaaminen yhdistetyllä maaseudun ja kaupunkien terveydenhoitojärjestelmän rakentamisella. Tällainen järjestelmä poistaisi myös itsestään joidenkin sosiaaliryhmien ulkopuolelle jäämisestä johtuvan järjestelmän rapautumisen ongelman.

2. Luokitellaan tarpeet

Jotta terveydenhoidon voimavaroja voidaan järkevästi jaella, on terveydenhoitopalveluiden tarpeet luokiteltava kolmeen eri tasoon: kansanterveys, perussairaanhoidon palvelut ja perussairaanhoidon ulkopuolelle kuuluvat palvelut.

Sellaiset kansanterveyshuoltoon kuuluvat tyypilliset julkiset hyödykkeet, kuten tarttuvien tautien ehkäisy, äitiys- ja lastentautien hoito, työterveyspalvelut, ympäristöterveydenhoito ja terveyskoulutus, tulisi taata kaikille kansalaisille ilmaiseksi valtion taholta. Perussairaanhoidossa yksi vaihtoehto on taata kaikille kansalaisille peruslääkkeiden ja -hoidon turva. Valtion panostuksilla taattaisiin pääosin peruslääkkeet ja -hoidon teknologia, kuten tavallisimpien ja usein esiintyvien tautien hallitseminen, jotta taataan kansalaisten perusterveys. Tämän toteuttamiseksi valtio laatii luettelon lääkkeistä, diagnostointimenetelmistä sekä hoitotoimenpiteistä, joilla voidaan taata väestön perusterveys ja hankkii ne edullisimmalla mahdollisella tavalla sekä tarjoaa näitä palveluita kaikille niitä tarvitseville. Suurimman osan kuluista maksaa valtio budjetistaan, mutta palveluiden käyttäjät maksavat niistä pienen osan. Yksittäisten potilaiden on maksettava osa kuluista, jotta vältyttäisiin tuhlaukselta. Niiltä, joille pienikin kustannus on liikaa, omarahoitusosuutta voidaan alentaa tai kokonaan poistaa.

Niiden sairaanhoitopalveluiden osalta, jotka eivät sisälly perussairaanhoitopakettiin, valtio ei takaa yhdenmukaista turvaa, vaan kansalaisten on vastattava niistä. Henkilökohtaisen riskin alentamiseksi valtio kannustaa ottamaan kaupallisia sairausvakuutuksia ja edistää yhteiskuntaryhmien ”keskinäistä avunantoa”. Yksilöitä kannustetaan ottamaan vapaaehtoisia kaupallisia sairausvakuutuksia. Kaupallisten vakuutusten edistämiseksi valtio voi ottaa käyttöön suosituimmuussäädöksiä, veroalennuksia tai verovapautuksia. Yrityksiä kannustetaan hankkimaan kaupallisia sairausvakuutuksia työntekijöilleen vapaaehtoisuuteen ja riippumattomuuteen perustuvin lisävakuutuksin. Valtio kannustaa myös siihen kykeneviä maaseudun kollektiiveja osallistumaan kaupallisiin sairausvakuutuksiin.

Erilaisten terveydenhoitopalveluiden tasojen rajalinjojen määrittelyn, erityisesti perussairaanhoitoon kuulumisen (sisältäen lääkkeet, diagnostoinnin ja hoitomenetelmät) voi tehdä asiantuntijaelin. Pohjana työlleen asiantuntijaelin käyttää terveydenhoitoalan kokemuksia tavallisten ja usein esiintyvien sairauksien diagnostointi- ja hoitomenetelmistä ottaen huomioon valtion ja yhteiskunnan terveydenhoitoturvan kantokyvyn.

Järjestelmän rakentamisen alussa sairaanhoitopalvelupaketti voi olla sisällöltään suppeampi ja vähitellen kasvaa talouden kasvun ja valtion panostusten mukaan.

3. Rakennetaan tehokas terveyspalvelujärjestelmä

Koska valtion on kannettava täysi vastuunsa kansanterveydestä, on sen palvelut järjestettävä suoraan valtion elinten kautta, jotta niiden toiminta on yhdenmukaista ja koordinoitua. Kiinan olosuhteissa ehdotamme, että kansanterveystyö ja perussairaanhoito, jotka liittyvät läheisesti toisiinsa, järjestetään valtion elimien kautta täydelliseksi järjestelmäksi. Eli luodaan julkinen terveydenhoitojärjestelmä, joka pystyy hoitamaan sekä kansanterveystyön että perussairaanhoidon. Toisaalta tällainen järjestelmä vastaisi terveydenhoidon lakeja ja toisaalta pystyy parhaiten asettamaan ehkäisevän sairaanhoidon etusijalle. Lisäksi näin vältyttäisiin useiden päällekkäisten järjestelmien aiheuttamalta voimavarojen tuhlaamiselta.

Perussairaanhoitoon kuulumattomat terveyspalvelut kuuluvat yksityisen kulutuksen alueelle ainakin kehityksen nykyvaiheessa. Sen vuoksi nämä palvelut tulisi tuottaa markkinoilla eikä valtion toimesta. Tällä alalle tulee kannustaa voittoa tuottavien yritysten toimintaa ja soveltaa sopivassa määrin kilpailua. Terveydenhoitopalveluiden erikoisluonteesta johtuen kaikkia perussairaanhoidon ulkopuolisia palveluita ei tulisi tuottaa voittoa tuottavissa yrityksissä. Siksi on perustettava joitakin julkisia elimiä tuottamaan julkisia hyvinvointipalveluita perussairaanhoidon ulkopuolisille alueille.

Niiden tehtävät olisivat karkeasti ottaen seuraavat kolme: palveluiden hinnoittelun ohjaaminen, teknisten menetelmien valinnan ohjaaminen ja erilaisten valtion tehtävien hoitaminen niihin liittyen, kuten teknologian leviämisen edistäminen ja pelastustoiminta sekä terveydenhoito erityistilanteissa. Julkisten elinten ja voittoa tuottavien yritysten lisäksi meidän tulisi, kansainväliset kokemukset huomioiden, aktiivisesti luoda edellytyksiä voittoa tuottamattomien terveydenhoitoelinten kehittämiseksi voittoa tuottavien yritysten ja julkisten elinten rinnalle hoitamaan perussairaanhoidon ulkopuolisia terveydenhoidon palveluita.

Valtio perustaa julkiset elimet ja niiden perustehtävä on tuottaa julkisia terveyspalveluita, perussairaanhoidon palveluita ja joitakin perussairaanhoidon ulkopuolisia palveluita. Niiden ei tule olla voittoa tavoittelevia, niiden toiminnan sekä tulojen ja menojen tulee olla selvästi toisistaan erotettuja. Valtion tulee taata kansanterveyden ja perussairaanhoidon elinten rahoitus. Julkiset perussairaanhoidon elimet voivat saada voittoa toimiessaan perussairaanhoidon ulkopuolisilla alueilla, mutta ansaitun voiton tulee kulkea valtion budjetin kautta ja tulla käytetyksi terveydenhoitojärjestelmän kehittämiseen. Julkisten perussairaanhoidon elimien henkilökunnan tulee olla valtion virkamiehiä, mutta heidät tulee palkata sopimusteitse ja toimia kannustus- ja sääntelytoimenpiteiden alaisuudessa. Terveydenhoitoelinten tulee toimia valtion yhdenmukaisen suunnittelun mukaan. Kansanterveystyötä tekevien ja julkisten perussairaanhoidon elimien tulee noudattaa julkisen hallinnon elinten hallintotapaa. Julkiset perussairaanhoidon elimet voivat perussairaanhoidon ulkopuolisilla alueilla toimia riippumattomammin turvatessaan valtion perustavoitteita terveydenhoidossa.

Voittoa tuottavat elimet sairaanhoidon alalla voivat toimia aivan tavallisten yritysten tavoin ja kilpailla vapaasti toistensa kanssa. Valtion tulee harjoittaa niiden toiminnan ja hallinnon valvontaa pätevyyden, hinnoittelun ja laadunvalvonnan osalta.

Voittoa tavoittelemattomat sairaanhoidon elimet voivat toimia, kuten voittoa tavoittelemattomat elimet yleensäkin toimivat. Ne eivät pyri voittoon, ja mikäli ne kuitenkin tuottavat voittoa, se käytetään terveydenhoitoalan kehittämiseen. Valtio soveltaa suosituimmuussäädöksiä varojen ja luottojen osalta samalla kun se harjoittaa terveydenhoitoalan yleistä valvontaa ja hallinnointia.

4. Lääkkeiden määrääminen ja jakelu

Järjestelmän rakenteesta on poistettava täysin, perussairaanhoidon osalta, olemassa oleva sattumanvarainen kytkentä sairaaloiden ja lääkeaineiden jakelun väliltä sekä väärä käytäntö tukea sairaaloiden toimintaa lääkkeiden jakelun avulla. Ongelma on perussairaanhoidon ulkopuolisella alueella ja toimenpiteiden kohteena tulee olla voittoa tuottavat sairaanhoidon elimet. Toimenpidekeinot ovat rajoittaa tiukasti sairaaloiden lääkeaineista saamien tulojen osuutta sairaanhoidon palveluiden hinnoittelussa ja panna toimeen sairaaloiden ja lääkeaineiden jakelun erottaminen toisistaan. Tiukan hinta- ja hallinnonsäännöstelyn ja muiden rankaisutoimien avulla vääränlainen käytäntö sairaaloiden toiminnan ja lääkejakelun välillä pitäisi saada suurimmaksi osaksi aisoihin.

5. Rahoitus- ja hallintojärjestelmien paraneminen

Keskushallinnon on määriteltävä toimintapuitteet sekä palvelun sisältö ja taso. Koko maassa on saavutettava kansanterveyden ja terveydenhoidon sosiaaliturvan alueilla karkeasti ottaen yhtenäinen taso. Koska kansanterveys ja perussairaanhoito koskettavat miljoonia perheitä, on paikallishallintoelimien kannettava vastuu toimintojen organisoimisesta. Kiinan nykyisissä olosuhteissa on viisainta määritellä piirikuntatason paikallishallintoelimet päävastuullisiksi terveydenhoidon organisoinnissa.

Jotta terveydenhoidon tasapainoinen kehittyminen taataan, erityisesti kansanterveyden ja perussairaanhoidon alueilla, on keskushallinnon otettava kannettavakseen rahoitusvastuu, minkä se voi järkevällä tavalla jakaa muiden hallintoportaiden kanssa. Seuraavanlaisia keinoja voidaan harkita. Terveydenhoitoalan työntekijöiden palkkauksen, peruslääkkeiden sekä diagnostointi- ja hoitotoimenpiteiden kulujen tulisi olla keskushallinnon kustantamia. Muiden kulujen, kuten perusrakennustöiden, tulisi olla paikallishallinnon vastuulla. Eri alueiden erilaiset taloudelliset mahdollisuudet tulee ratkaista yleisillä tulonsiirroilla.

Taloudellisen ja hallinnollisen kyvyn yhdistämiseksi on käytettävä soveltuvia taloudellisia keinoja. Esimerkiksi, keskushallinnon kulurakennetta on muutettava, jotta terveydenhoidon panostuksia pystytään lisäämään. Keskus- ja paikallishallinnon budjettiosuuksia on säädeltävä niin, että erityisbudjettien avulla voidaan lisätä keskushallinnon osuutta takapajuisten alueiden terveydenhoitokuluista. Pitkällä tähtäyksellä on säädeltävä verotusuudistuksen avulla keskushallinnon, maakuntahallinnon ja piirikuntahallinnon välisiä tulo-osuuksia. Terveydenhoitojärjestelmän piirissä olisi otettava käyttöön erityisverot. Terveydenhoidon kulujen osalta olisi laskettava Kiinan eri alueiden terveydenhoitokulujen taso asukasta kohti suhteutettuna terveydenhoidon tarpeisiin, terveydenhoidon päämääriin ja asukaslukuun. Tämän jälkeen keskushallinto antaisi piirikuntatason elimille varat maakuntabudjettien kautta.

Kansanterveyden ja perussairaanhoidon pysyvyyden takaamiseksi on parannettava hallintoelimien rahoitusjärjestelmiä. Julkisten budjettien terveydenhoitokuluja tulee hallinnoida muista toiminnoista erillään eikä niiden varoja saa käyttää muihin tarkoituksiin. Keskus- ja maakuntahallinnot voisivat perustaa terveysrahastoja yllättävien tilanteiden varalle.

6. Siirtymäkauden järjestelytoimenpiteitä

Ensimmäinen toimenpide on yhteys terveydenhoidon sosiaaliturvan ja päämäärien määrittelyn välillä. Avainkysymys on, miten estetään nykyisin paremmassa asemassa olevien ryhmien etuja huononemasta. Heille voidaan järjestää lisävakuutuksia. Esimerkiksi valtion virkamiehille, ja muille keski-ikäisille ja vanhemmille valtion palveluksessa työskenteleville työntekijöille, joita varten on olemassa terveydenhoitoturva, valtio voisi hankkia kaupallisen lisäsairausvakuutuksen. Yritysten palveluksessa olevien työntekijöiden osalta valtio voisi kannustaa yrityksiä ottamaan vakavien sairauksien varalta kaupallisen sairausvakuutuksen myöntämällä yrityksille suosituimmuuskohtelun verotuksessa.

Toinen kysymys on nykyisen terveydenhoitojärjestelmän uudistaminen luokittain. Nykyistä terveydenhoitojärjestelmää voidaan uudistaa vain ”elvyttämällä pieniä sairaaloita ja vähentämällä suurten sairaaloiden kontrollia”. Kansanterveystyön ja perussairaanhoidon hoitaminen julkisten elinten kautta saadaan aikaan uudistamalla nykyisiä terveydenhoidon elimiä ja perussairaanhoidon elimiä, joiden toiminnassa maaseudun pikkukaupunkien terveyskeskukset ja kaupunkien piirikuntasairaalat ovat toiminnan runkona. Nykyiset suuret, C-tason yläpuolella olevat, erikoissairaalat tulee uudistaa luokittain. Osasta tulisi voittoa tuottavia elimiä, toisista voittoon pyrkimättömiä ja jotkut pysyisivät julkisina eliminä.

7. Soveltuvuusanalyysi ehdotetulle järjestelmälle

Joitakin voi mietityttää ehdotetun uudistussuunnitelman rahoitusmahdollisuuksien riittävyys. Mielestämme rahoitus ei ole ongelma valtion yleisen rahoituskyvyn valossa.

Yksinkertaista logiikkaa käyttävä vertailu osoittaa, että suunnitelmatalouden kaudella, huolimatta alhaisemmasta talouden kehitysasteesta, pystyttiin terveydenhoitojärjestelmällä takaamaan perusterveyssuoja suurimmalle osalle kaupunkien ja maaseudun asukkaista. Uudistusten ja avautumisen politiikan kaudella ovat Kiinan taloudelliset voimavarat kasvaneet 10-kertaisiksi. Niinpä Kiina kykenee rahoittamaan terveydenhoidon sosiaaliturvan kaikille kansalaisilleen.

Makrotason tiedot osoittavat, että Kiina kulutti yli 5 % bruttokansantuotteestaan terveydenhoitokuluihin. Panostus on suhteellisen suuri kehitysmaaksi. Kokonaispanostus on riittävän suuri takaamaan kaikkien kansalaisten perusterveyden. Uudistusten keskeinen ajatus on suorittaa muutoksia rahoituksen sekä voimavarojen käytön ja jakelun aloilla. Uudistuksissa on kyse politiikan määrittelystä ja järjestelmän rakenteen muuttamisesta.

Kuten useat esimerkit todistavat terveydenhoidon voimavaroja ei ole jaettu tasapuolisesti ja joitakin terveydenhoidon resursseja on tuhlattu tai hukattu ja panoksiin suhteutetut tuotot ovat terveydenhoidossa matalalla tasolla. Mikäli puutteet pystytään korjaamaan järjestelmää uudistamalla, on mahdollista taata terveydenhoidon sosiaaliturva kansalaisille jopa aiempaa pienemmillä panostuksilla.

Käännös englannista:
Veli Rosenberg ja Soili Vatanen

Seura on saanut Suomen ulkoasiainministeriöltä kehitysyhteistyön tiedotustukea tämän artikkelin kääntämistä ja julkaisemista varten. Artikkeli ilmestyi hieman lyhenneltynä Kiina sanoin ja kuvin -lehdessä 4/2007.

Jarkko Lavinen Kiina sanoin ja kuvin 4/2005

Suomi–Kiina-seura on 1980-luvulta lähtien pyytänyt aika ajoin Amnesty Internationalilta artikkelia Kiinan ihmisoikeustilanteesta. Aivan kuten talouden tapahtumien seuraaminen, tai Kiinan kulttuurielämän erilaisten virtausten tunteminen, aivan samoin myös ihmisoikeuksien tilasta kannattaa pysyä ajan tasalla. Jotta pysyisi Kiinan kehityksestä kärryillä, on tärkeätä tuntea kiinalaisen yhteiskunnan eri puolia. Amnesty Internationalin Suomen osaston Kiina-koordinaattori Jarkko Lavinen kertoo Amnestyn huolenaiheista Kiinan ilmaisunvapauden tilassa olympialaisten kynnyksellä.

Teoriassa Kiinassa vallitsee ilmaisunvapaus. Kiinan perustuslaki lupaa kansalaisilleen puhe-, lehdistö-, kokoontumis-, järjestäytymis-, kulkue- ja mielenosoitusvapauden. Lisäksi Kiina on allekirjoittanut YK:n alaisen kansainvälisen poliittisten oikeuksien sopimuksen ja ratifioinut taloudellisten, sivistyksellisten ja sosiaalisten oikeuksien sopimuksen, tosin varauksin.

Olympialaiset ja ilmaisunvapaus

Olympiakisojen alla on tehty useita lupauksia parantaa ihmisoikeustilannetta ja myös ilmaisuvapautta. Maan perustuslakiin lisättiin viime vuonna lause ”valtio kunnioittaa ja turvaa kansalaistensa ihmisoikeudet”, mikä voisi viitata ainakin osan Kiinan viranomaisista pyrkivän aidosti parantamaan maansa ihmisoikeustilannetta. Pekingin vuoden 2008 olympialaisten komitean johtaja Wang Wei lupasi täyden lehdistövapauden kisojen ajaksi, mikäli kisat annettaisiin Pekingille. Lupauksista ja hyvistä aikeista huolimatta Kiinan ihmisoikeustilanne on hirvittävä, ja vakavat ihmisoikeusloukkaukset jatkuvat. Kiinalla on kyseenalainen kunnia pitää koko maailman ykkössijaa kuolemantuomioissa, ja kidutus on yleistä.

Mielipiteistä vankilassa

Amnesty International on toistuvasti vaatinut Kiinaa vapauttamaan kaikki mielipidevangit. Lukuisten joukosta tämä koskisi myös Huang Jinqiuta, kirjoittajaa ja toimittajaa, joka pidätettiin 2003 ja tuomittiin myöhemmin 12 vuoden vankeuteen syytettynä ”kumouksellisuudesta”. Ennen pidätystä Huang oli kirjoittanut säännöllisesti esseitä boxun.com -sivustolle ja oli julkistanut tammikuussa 2003 aikeensa perustaa Kiinan isämaallisen demokraattisen puolueen.

Kiinan viranomaiset ovat kehittäneet valtaisan valvontajärjestelmän internetin sensurointia varten, mikä estää internetin lupaaman vapaan ilmaisun ja tiedonkulun. Valvonta sisältää ohjelmia kuten ”Kultainen kilpi”, jonka avulla Kiinan hallitus on lisännyt teknistä kapasiteettiaan internetin valvontaan ja voinut pitää silmällä yksittäisiä internetin käyttäjiä. Pääsy estetään sivustoille, jotka keskittyvät esimerkiksi demokratiaan tai ihmisoikeuksiin tai joita johtajiston on muuten mahdotonta hyväksyä. Sivustojen käyttöä estetään myös sellaisten hakusanojen avulla kuten ”demokratia”, ”ihmisoikeudet” tai ”vapaus”. Tämä on vastoin yleismaailmallisesti tunnustettua ilmaisun- ja tiedonvapautta, eikä sitä kansainvälisten standardien mukaan voida pitää oikeutettuna.

Myös kokoontumisvapautta rajoitetaan. Tämä koskee niin työläisten kuin muidenkin kansalaisten oikeutta muodostaa yhdistyksiä. Lukuisien ryhmien, kuten työläisten, uskonnollisten ryhmien ja demokratia-aktivistien, ei anneta muodostaa rauhanomaisia ryhmiä eikä myöskään osallistua niiden toimintaan.

Työläisaktivistit

Kasvava joukko työläisaktivisteja on vangittu sen vuoksi, että he ovat käyttäneet yleismaailmallisesti tunnustettua oikeutta kokoontua rauhanomaisesti. Heidät tulisikin vapauttaa. Esimerkiksi toukokuussa 2003 Yao Fuzin tuomittiin 7 vuodeksi ja Xiao Yunliang 4 vuodeksi vankeuteen ”kumouksellisuudesta”. Syynä olivat heidän järjestämänsä rauhanomaiset protestit Liaoningin maakunnassa Koillis-Kiinassa. Työläiset menivät kadulle vaatimaan takautuvasti palkkaansa ja menetettyjä etujaan sekä protestoivat tehtaiden korruptiota ja huonoa hallintoa vastaan. Tätä ennen he olivat yrittäneet jo neljän vuoden ajan vaatia hyvityksiä. Yao Fuzin vapaudenriisto loukkaa Yhdistyneiden kansakuntien mielivaltaisten pidätysten vastaisen jaoston mukaan kansainvälisiä ihmisoikeussopimuksia ja -julistuksia.

Uskonnolliset ryhmät

Erilaiset uskonnolliset ryhmät ja etniset vähemmistöt ovat viranomaisten hampaissa tuon tuosta. Uskonnollisten ja henkisten ryhmien tulee Kiinassa olla rekisteröityjä ja niiden opetuksen tulee sisältää tietty määrä kommunistisen puolueen opetuksia ja isänmaallisuutta. Uskontoa ei saa välttämättä harjoittaa julkisesti vaan ainoastaan niille varatuissa tiloissa. Ei siis ihme, että rekisteröitymättömät kotikirkot ovat viranomaisten vainon kohteena. Taivaallisen rauhan aukion mielenosoitusten seuraukset muistetaan hyvin, mutta kuka muistaa Guljan verilöylyn 5.2.1997? Rauhanomaisena alkanut mielenosoitus päättyi väkivaltaan ja mellakointeihin, kun Kiinan hallituksen joukot olivat avanneet tulen mielenosoittajia kohti. Raporttien mukaan tusinoittain ihmisiä kuoli tai haavoittui ja tuhansia ihmisiä pidätettiin seuraavina päivinä. Mielenosoittajat vaativat samoja oikeuksia uiguurivähemmistölle kuin muillekin. Sittemmin Kiina on yrittänyt ”terrorisminvastaisen sodan” nimissä tukahduttaa kaiken poliittisen toisinajattelun.

Tiananmenin äidit

Taivaallisen rauhan aukion verilöylystä on jo kauan, mutta mielenosoituksissa kuolleiden ja vangittujen omaiset eivät voi unohtaa tapahtunutta koskaan. Omaiset ovat perustaneet järjestön, Tiananmenin äidit, joka vaatii tapauksen uudelleenarviointia sekä oikeutta surra julkisesti ja käydä haudoilla merkkipäivinä. Järjestön perustaja professori Ding Zilingin oma 17-vuotias poika kuoli aukiolla. Äitejä on ahdisteltu säännöllisesti, seurattu ja pidetty kotiarestissa. Ding Ziling itse pelkää, että olympialaisiin valmistautuminen tekee ”äärimmäisen vaikeaksi” löytää enää pienintäkään jälkeä niistä, jotka aseistautuneet joukot surmasivat vuonna 1989. Voiko olla suurempaa ilmaisunvapauden rajoitusta kuin se, että poikansa menettänyttä äitiä estetään suremasta?

Ilmaisunvapauden rajoituksista huolimatta Kiinassa pidetään suunnilleen 200 mielenosoitusta päivässä. Ilmaisunvapausasiat eivät ole Kiinassa hyvin, mutta vakavia ihmisoikeusloukkauksia tehdään myös muissa maissa, myös ns. demokraattisissa maissa.

Amnesty International ei ota kantaa Kiinan hallitusta vastaan, tai sen puolesta. Amnesty vaatii ainoastaan, että näiden ihmisoikeusloukkausten on loputtava.

Jarkko Lavinen
(Tämä artikkeli on hankittu Suomen ulkoasiainministeriön kehitysyhteistyön tiedotustuen avulla.)

Mats Welin ja Jani Kaulo Kiina sanoin ja kuvin 3/2005

Yhteyksiemme tiivistyessä Kiinaan tarvitsemme aikaisempaa laajempaa tuntemusta kiinalaisen yhteiskunnan ja sen eri instituutioiden toiminnasta. Kiinassa vierailee nykyisin vuosittain useita suomalaisia tutkijoita, viranomais- ja yksityisten yritysten valtuuskuntia tutustumassa oman toimialansa käytäntöihin. Tämä artikkeli perustuu Asianajotoimisto Castrén & Snellmanin juristien, asianajaja Mats Welinin ja oikeustieteen kandidaatti Jani Kaulon, matkaan Shanghaihin ja Pekingiin tutustumaan juridiseen toimintaympäristöön ja asianajotoimistoihin.

Juridinen toimintaympäristö manner-Kiinan kasvukeskuksissa on kokenut melkoisen kehityksen sitten Kiinan avautumispolitiikan aloittamisen. Kulttuurivallankumouksen päättyessä koko Kiinassa ei ollut ainuttakaan asianajotoimistoa eikä oikeastaan edes lakimiehiä sanan siinä merkityksessä kuin me sen länsimaisissa oikeusvaltioissa ymmärrämme. Voimassa olevia lakejakin maassa oli tuossa vaiheessa vain muutamia, ja ne ainoastaan toteuttamassa Maon poliittisia tarkoitusperiä. Tänään lähes 30 vuotta kulttuurivallankumouksen päättymisen jälkeen Kiinan itä- ja etelärannikon kasvukeskuksissa, etenkin Shanghaissa, on asianajotoimistoja jo runsaasti. Näissä investointikeskuksissa voidaan jo puhua jonkinlaisesta juridisesta toimintaympäristöstä.

Asianajotoiminta

Varsinaisen asianajotoiminnan voidaan sanoa alkaneen Kiinassa vuonna 1982, jolloin ensimmäiset kiinalaiset asianajotoimistot perustettiin. Vuoteen 1989 asti kaikki asianajotoimistot olivat valtion omistuksessa. Vasta tämän jälkeen sallittiin yksityisten toimistojen perustaminen. Nykyään kaikki uudet sekä vanhat asianajotoimistot ovat jo yksityisesti omistettuja. Monet toimistot, jotka aikoinaan syntyivät kytköksissä viranomaisiin, liittyvät edelleen jollakin tavalla valtioon ja virallisiin tahoihin. Tämä korostuu erityisesti pekingiläistoimistojen kohdalla, koska niillä on perustamisestaan asti ollut hyvät suhteet viranomaisiin. Shanghaissa on vastaavasti painotettu taloudellista vapautta, mistä syystä suurin osa shanghailaistoimistoista on pekingiläisiä serkkujaan itsenäisempiä ja hoitavat yksityisten toimeksiantoja.

Lähtökohdiltaan kiinalainen asianajotoiminta ei juurikaan eroa suomalaisesta asianajotoiminnasta. Nykyään kiinalaisissa toimistoissa näkyy koko ammattimaisuuden ja koon kirjo; on yhden miehen toimistoja sekä suuria, liikejuridiikkaan erikoistuneita toimistoja. Palveluja toimistot tarjoavat käräjöintipalveluista lähtien aina suurten, Kiinassa toimivien ulkomaisten yhtiöiden edustamiseen. Kuitenkin vain murto-osa Shanghain 600 asianajotoimistosta edes väittää hoitavansa ulkomaalaisliitännäisiä toimeksiantoja. Suuressa osassa kiinalaistoimistoja työskennellään valtaosin poliittisten toimeksiantojen parissa ilman minkäänlaisia yhteyksiä ulkomaihin. Kaikki nämä toimistot eivät edes täyttäisi asianajotoimiston kriteerejä länsimaissa.

Oman lisänsä kiinalaiseen asianajomaailmaan ovat tuoneet kansainväliset asianajotoimistot, lähinnä suuret amerikkalais- ja brittitoimistot, jotka ovat lainsäädännöllisistä rajoituksista huolimatta perustaneet toimistoja manner-Kiinaan. Ulkomaiset asianajotoimistot tarjoavat juridisia palveluita lähinnä Kiinaan etabloituville tai Kiinassa kauppaa harjoittaville ulkomaisille yrityksille. Vaikka ulkomaisten toimistojen palveluntarjontaa on monella tavalla rajoitettu, asettavat nämä nykyään lähes 200 ulkomaista asianajotoimistoa melkoisia kilpailupaineita kiinalaistoimistoille. Paineita on lisännyt tosiasia, että rajoituksia kierretään käytännössä tekemällä yhteistyötä kiinalaistoimistojen kanssa. Nämä kilpailupaineet saavat aikaan protektionistista suhtautumista asianajajamarkkinoihin. Shanghain asianajajayhdistyksen varajohtaja suhtautuu erittäin negatiivisesti ulkomaisten toimistojen läsnäoloon Kiinassa. Hänen mielestään ulkomaisten toimistojen toiminta ei ole hyväksyttävää, koska ne lainvastaisesti tulkitsevat Kiinan lakia ja kiertävät lakia palkkaamalla kiinalaisia juristeja kääntäjiksi ja konsulteiksi.

Lainsäädännön taso

Kiinan kauppalainsäädäntöä on länsimaissa kiitelty sen moderniudesta. Viimeisten 30 vuoden aikana Kiinassa on tehty valtavasti lainsäädäntötyötä, ja tietyillä sektoreilla lait ovat jo todella kattavia ja ajan tasalla. Toisaalta jotkut Kiinassa työskentelevistä lakimiehistä edelleen moittivat Kiinan lakeja monimutkaisiksi, koska ne ovat usein liian epämääräisiä ja sisällöltään yleisiä ja jättävät siitä syystä runsaasti tulkinnanvaraa viranomaisille. Myös oikeuskäytäntö on ollut niin ristiriitaista, ettei tuomioistuinten päätöksistä ole ollut lakien jättämien aukkojen täyttäjiksi. Ongelmana on myös runsas paikallistason lainsäädäntö, josta on vaikea saada tietoa. Usein se on ristiriidassa keskustason lainsäädännön kanssa, mutta silti sitä sovelletaan paikallisesti. Lisäksi alueelliset erot ovat niin suuret, että esimerkiksi shanghailaisen asianajotoimiston on hyvin vaikeaa neuvoa jollakin muulla alueella tehtävissä toimeksiannoissa. Näin on etenkin siksi, koska siltä puuttuu tarvittavat suhteet kyseisen alueen paikallisviranomaisiin.

Suurin ongelma Kiinan oikeusjärjestelmässä liittyy kuitenkin käytäntöön. Perinteisesti Kiinassa on käytetty (kommunistinen puolue on käyttänyt) lakeja ainoastaan välineenä poliittisten päämäärien toteuttamiseksi. Edelleenkin Kiinassa on havaittavissa systeemi, jossa kaiken varalta säädetään tiukempia lakeja kuin mitä lainkäytön todellisuus on. Tällöin on helppoa tiukentaa lainkäyttöä nopeasti, ja vielä lakiin perustuen, kun hallituksen mielestä tilanne sitä vaatii.

Lakimieskunnan arvostus

Yhteiskunnallinen suhtautuminen juristeihin on myös muuttunut kulttuurivallankumouksen ajoista, jolloin lakimiehiä pidettiin pahemman luokan ‘haisevina intellektuelleina’. Nykyään juristien ammattikunnasta ollaan luomassa liike-elämän osaa, joka on yhä arvostetumpi ja jonka olemassa oloa pidetään tärkeänä edellytyksenä toimivalle yhteiskunnalle moderniin taloussysteemiin ja oikeusjärjestelmään pyrkivässä Kiinassa. Myös monet nuoret kiinalaiset juristit sanovat, että he ovat nykyään jo melko arvostettuja, ja palkkakin on hyvä. Arvostus on tullut vasta muutaman viimeisen vuoden aikana muiden liikemiesten arvostuksen kasvun mukana.

Juridinen koulutus

Oikeustieteellinen koulutus on lisääntynyt huomattavasti Kiinassa viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana, ja nykyään lakia voi opiskella jo kymmenissä yliopistoissa. Ongelmana on edelleen opetuksen teoreettisuus. Useat kokeneet asianajajat valittavat, että yliopistoista valmistuvat juristit eivät ole riittävän orientoituneita liike-elämään. Monet kiinalaiset asianajotoimistot kouluttavatkin vastavalmistuneet juristit käytännön työhön toimistoissaan. Näin on yksinkertaisesti tehtävä, koska ulkomailla opiskelleita tai työskennelleitä kiinalaisia lakimiehiä ei ole riittävästi.

Guanxista oikeusjärjestelmään

Nykyään guanxi (suhteet viranomaisiin) ei ole enää yhtä ratkaisevaa kuin aikaisemmin Kiinan kasvukeskuksissa toimittaessa. Kysymys ei ole enää niinkään henkilökohtaisista suhteista. Suhteilla voidaan vieläkin vaikuttaa siihen, miten kommunikoidaan viranomaisten kanssa ja saadaan heiltä tietoa lainsäädännöstä ja käytännöistä. Näin ollen hyvät suhteet viranomaisiin ovat edelleenkin tärkeä lisäetu esimerkiksi shanghailaisille juristeille, koska suhteet saattavat helpottaa tiedonsaantia ja nopeuttaa asioiden kulkua viranomaisten kanssa. On huomattava, että pelkästään suhteisiin turvautuminen ja lobbaus eivät enää riitä, vaan asiat on hoidettava juridisesti asianmukaisesti. Tilanne on varmasti täysin toinen Kiinan pikkukaupungeissa ja maaseudulla.

Tulevaisuus

Yhteenvetona on todettava, että oikeudellinen toimintaympäristö paranee Kiinan kehittyvissä suurkaupungeissa, ja esimerkiksi Pekingissä ja Shanghaissa on jo mahdollista harjoittaa juridista toimintaa. Kehitys on kasvavan kaupan ja ulkomaisten investointien ansiota. Jotta voidaan käydä kauppaa, perustaa uusia yhtiöitä ja harjoittaa yritystoimintaa, oikeusjärjestelmän on ollut pakko kehittyä siellä missä siihen on ollut tarvetta. Tästä tarpeesta kielii myös lakimieskunnan arvostuksen kasvu.

Nykyään Kiinasta löytyy jo päteviä ja lahjakkaita juristeja, tosin enimmäkseen nuoria ja melko kokemattomia, jotka ovat suorittaneet oikeustieteellisen tutkinnon. Totuus kuitenkin on, että oikeusoppineita tarvitaan jatkossa enemmän sitä mukaa, kun koko Kiina alkaa toimia yhä suuremmassa määrin järjestäytyneenä yhteiskuntana. Tämä asettaa paineita hallituksen kautta yliopistoille.

Kiinalaiset juristit ja asianajotoimistot haluavat kehittää Kiinan lakeja ja koko oikeusjärjestelmää samalla kun ne pyrkivät täyttämään kansainväliselle asianajotoimistolle asetetut kriteerit. Kiinan oikeusjärjestelmänkin tulevaisuus on nuorten käsissä.

Mats Welin ja Jani Kaulo

(Tämä artikkeli on hankittu Suomen ulkoasiainministeriön kehitysyhteistyön tiedotustuen avulla.)